Продвижение аппарата в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки необходимо осуществлять мягко, без форсирования. Для осмотра нисходящей части прибор с боковой оптикой направляют кпереди (против часовой стрелки). Слизистая оболочка этого отдела двенадцатиперстной кишки отличается узкими невыступающими циркулярными складками. Обнаружению большого дуоденального (фатерова) сосочка помогает продольная складка слизистой оболочки, у орального конца которой он располагается.

Дуоденоскопически расположение и форма сосочка разнообразны. В большинстве случаев он располагается на внутренней стенке нисходящей ветви (в 62%) и реже — на задней (в 29%). В некоторых случаях большой дуоденальный сосочек при эндоскопии кажется «мобильным» и определить его локализацию трудно: при осмотре издали он находится на внутренней стенке, а при продвижении аппарата смещается на заднюю или переднюю. Таким образом, такая мобильность сосочка связана, по-видимому, с деформацией стенки кишки продвигаемым аппаратом.

Наблюдается несколько форм большого дуоденального сосочка: улиткообразная (в 9%), полушаровидная (в 41%), остроконечная (в 43%); сосочек может быть плохо выражен и представлять собой лишь утолщение орального конца продольной складки слизистой оболочки.

Большой дуоденальный сосочек отличается от окружающей его слизистой оболочки более яркой окраской. При близком рассмотрении своей нежной сетчатостью покрывающая его слизистая оболочка напоминает слизистую оболочку луковицы двенадцатиперстной кишки. На верхушке сосочка или у основания его удается видеть одно или два точечных отверстия — выводные желчные и панкреатические протоки. Истечение желчи из ампулы большого дуоденального сосочка происходит пульсионно.

После осмотра нисходящей части аппарат осторожно проталкивают в нижнюю горизонтальную часть и далее в тощую кишку. В нижней горизонтальной части складки вновь становятся высокими и широкими. Переход двенадцатиперстной кишки в тощую определяется по соответствующему изгибу, уплощенности кишки в месте перехода, по высоким складкам слизистой оболочки, соприкасающимся своими верхушками, и по энергичной перистальтике.

Особенности эндоскопии у больных с эзофагогастродуоденальными кровотечениями. Эндоскопическое исследование на высоте кровотечения имеет ряд особенностей и трудностей. Одной из причин, затрудняющих осмотр и выявление источника кровотечения, является наличие жидкой крови и ее сгустков в просвете органов верхнего отдела пищеварительного тракта. Количество крови и ее характер находятся в прямой зависимости от сроков с момента кровотечения, интенсивности его характера, источника кровотечения и его локализации, наличия сужений выше и ниже источника кровотечения и др.
Можно встретить жидкость цвета кофейной гущи, алую жидкую кровь, большие ее сгустки в просвете органа и мелкие на стенках его. Содержимое органа может полностью прикрывать источник кровотечения.

Качество осмотра снижает покрывающий слизистую оболочку непрозрачный слой фибрина, поглощающий значительное количество световых лучей и делающий слизистую оболочку однообразной.
В зависимости от интенсивности кровотечения и тяжести развившейся постгеморрагической анемии изменяется и вид слизистой оболочки. При средней тяжести и тяжелой степени анемии слизистая оболочка становится бледной, матовой, безжизненной, уменьшаются или исчезают воспалительные явления вокруг источника кровотечения. Снижение или исчезновение контрастности между здоровой и больной тканями приводит к однообразию слизистой оболочки и искажению объемных характеристик (например, уменьшению глубины язвы, высоты окружающего ее воспалительного вала и др.).

Таким образом, кровь в просвете желудка и изменение характера слизистой оболочки осложняют осмотр больных с кровотечениями и могут быть причиной диагностических ошибок. Тем не менее эндоскопическое исследование необходимо начинать без профилактического промывания желудка, так как при локализации источника кровотечения в пищеводе кровь стекает в желудок и осмотру пищевода мало мешает, а качественный осмотр желудка и двенадцатиперстной кишки можно провести и при наличии сгустков крови. Наш опыт показал, что детальный осмотр всей оболочки произвести не удается лишь в случаях, когда более половины объема желудка занято кровью и жидкостью.

При этом можно осмотреть лишь часть малой кривизны желудка и прилегающих к ней стенок. Не помогают такие эффективные меры, как изменение положения тела больного на столе и приподнимание ножного или головного конца стола. В таких случаях необходимо опорожнить желудок от содержимого, что осуществляется тонким желудочным зондом. Для отмывания желудка можно использовать холодную воду, добавляя в нее гемостатические препараты (0,05% раствор нитрата серебра, растворы тромбина и аминокапроновую кислоту). Нужно отметить, что отмывание больших сгустков крови не удается и стремиться к этому нет необходимости.

- Читать "Промывание желудка при кровотечении. Эндоскопические признаки гастродуоденального кровотечения"