К промыванию желудка мы прибегаем и в том случае, когда при тщательном осмотре и прицельном отмывании сгустков крови со слизистой оболочки через введенный в аппарат полиэтиленовый катетер источник кровотечения не обнаружен. Как правило, это наблюдается при эрозивных гастритах. Обнаружению опухолей и язв мелкие сгустки крови на стенках желудка помещать не могут.

При расположении дистального конца аппарата в области кардиального отдела можно хорошо осмотреть проксимальный отдел и тело желудка и выявить подозрительные участки слизистой оболочки, покрытые сгустками крови, которые затем тщательно осматривают. В случае необходимости сгустки крови и хлопья смывают водой через катетер. Аппарат легко продвигают вперед и осматривают стенки антрального отдела желудка и привратник по общепринятой методике.

При перемене положения больного с левого бока на спину и на правый бок содержимое желудка перемещается и делает доступным осмотр дна и большей части большой кривизны желудка. Если состояние больного тяжелое и не позволяет изменить его положение, жидкую часть содержимого желудка можно отсосать через введенный в аппарат катетер, освободить я осмотреть указанные области.

Во избежание диагностических ошибок нужно определить, перемещенный ли это сгусток из желудка или он фиксирован в дефекте слизистой оболочки. В первом случае его легко смывают со слизистой оболочки струей воды или перемещают раскрытыми биопсийными щипцами. Во втором случае необходимости отмывать сгусток крови нет, если обнаружен хотя бы край язвенного дефекта, который он прикрывает. Манипуляции в таком случае могут привести к отрыву тромба, интимно связанного со сгустком крови и возникновению кровотечения. Источник кровотечения может быть установлен на основании прямых) или косвенных признаков.

В первом случае причина кровотечения выявляется непосредственно при осмотре (язва, опухоль, эрозия и др.); во втором, особенно при использовании приборов, не предназначенных для осмотра данной области, источник кровотечения визуально не наблюдается, о нем судят по ряду косвенных признаков. Так, косвенными признаками дуоденальной язвы, осложненной кровотечением (при использовании гастроскопа или при невозможности вследствие стеноза провести в двенадцатиперстную кишку дуоденоскоп), являются наличие жидкой крови в желудке при отсутствии дефектов слизистой оболочки желудка, рубцовая деформация и воспалительная инфильтрация привратника, поступление крови из двенадцатиперстной кишки, бурная перистальтика антрального отдела желудка и др.

Наиболее частыми причинами профузных эзофагогастродуоденальных кровотечений являются варикозно расширенные вены пищевода и желудка, геморрагические и эрозивные гастродуодениты различной этиологии, острые и хронические язвы, изъязвления доброкачественных и злокачественных опухолей, разрывы слизистой оболочки — синдром Маллори — Вейсса.
По эндоскопическим признакам всех больных с гастродуоденальными кровотечениями можно разделить на четыре группы.

Первая группа — больные с продолжающимся кровотечением. Характер продолжающегося кровотечения может быть различным. По выраженности кровотечения, определяемого эндоскопически, мы выделяем четыре его степени: профузное — артериальное, кровь бьет фонтаном; значительное — кровь стекает струйками; умеренное — кровь периодически стекает небольшими струйками; слабое — едва заметное, диапедезное, выявляемое при длительном наблюдении.

Вторая группа — больные, у которых в момент осмотра кровотечения нет, но имеется явная угроза его возобновления в ближайшее время. К этой группе мы относим больных, у которых наблюдаются следующие эндоскопические признаки: изъязвившиеся опухоли, язвенные дефекты слизистой оболочки, пептические язвы культи желудка и тощей кишки, заполненные свежим сгустком крови, язвы при наличии в их кратере тромбированных сосудов, острые глубокие язвы, локализующиеся в сосудистой зоне, при наличии признаков недавнего кровотечения (свежая кровь и сгустки крови в полости органа).

Третья группа — больные, у которых в момент осмотра кровотечения нет и нет явной угрозы возобновления его в ближайшем периоде. Эндоскопически у этих больных выявляют изъязвившиеся опухоли, хронические язвы, пептические язвы анастомоза, острые глубокие язвы, язвенные дефекты, выполненные фибрином, при отсутствии признаков недавнего кровотечения, варикозное расширение вен.

Четвертая группа — больные, у которых кровотечения в момент осмотра нет и возобновление кровотечения в будущем маловероятно. Эндоскопически у больных обнаруживают геморрагические гастродуодениты, поверхностные эрозии и острые язвы, разрывы слизистой оболочки (синдром Маллори — Вейсса).

Предложенная эндоскопическая классификация больных с гастродуоденальным кровотечением, по нашему мнению, должна стать одним из основных критериев, определяющих хирургическую тактику в отношении этих больных.

- Перейти в раздел "хирургия"