Больной В., 28 лет, поступил в хирургическую клинику 20/I 1951 г. с жалобами на частые обострения хронического нагноения левого легкого, сопровождающиеся выделением значительных количеств зловонной мокроты (иногда до 1 л в сутки) и периодически кровохарканием. Болен с начала 1949 г. После тщательного клинико-рентгенологического обследования установлена хроническая мешетчатая бронхоэктазия нижней доли левого легкого (размеры полостей до 4 X 4 см). Противопоказаний к радикальному хирургическому вмешательству не имеется.

Первая операция 5/III 1951 г. под местным и регионарным обезболиванием с предварительной ваго-симпатической блокадой. Передне-боковым разрезом по четвертому межреберью с рассечением хрящей третьего и четвертого ребра вскрыта широко грудная полость. Обнаружено тяжелое поражение нижней и умеренное поражение средней доли, которые плотными спайками сращены с перикардом, диафрагмой и грудной стенкой. Спайки в верхнем отделе грудной полости умеренные. После частичного разделения сращений удалось легко перевязать общий ствол левой легочной артерии и верхней легочной вены. Приступили к выделению нижней легочной вены. Плотным рубцом нижняя и средняя доля притянуты к перикарду. Осторожное разделение их острым путем дает обильное кровотечение. Тупое разделение не дает результатов. Общая потеря крови за время операции 1 680 мл. За время операции больному производилось струйно-капельное переливание 5% раствора глюкозы (2 л) и крови (900 мл). Ввиду того что кровотечение из спаек было очень значительным и манипуляции по разделению спаек малоэффективными, а общее состояние больного ухудшилось, решено окончательное разделение сращений отложить на второй этап операции.

Послеоперационный период гладкий. Состояние больного вполне удовлетворительное. В мокроте значительная примесь крови. Кровянистое содержимое из плевральной полости отсасывается по дренажу, введенному межреберно по задней подмышечной линии.

Вторая операция 15/III 1951 г. под интубационным наркозом. Сняты швы в области первой операции, края раны раздвинуты расширителями. В плевральной полости умеренное количество геморрагического выпота и свежих рыхлых сращений. Эти спайки быстро разделены тупо, а плотные сращения средней и нижней доли с диафрагмой и грудной стенкой пришлось разделять острым путем, что сопровождалось обильным кровотечением из вновь образованных в рубцах и спайках сосудов (общая кровопотеря за время операции 1 430 мл). Удалось обойти весь корень легкого. Элементы в нем вместе с пакетом лимфатических узлов спаяны в один общий конгломерат. Легочная связка, благодаря рубцовому сморщиванию, незаметна. Отделять нижнюю долю от средостения было крайне тяжело. Решено операцию закончить с турникетом. Однако у больного в это время кровяное давление понизилось до 90/60 и затем вскоре перестало определяться, несмотря на сгруйно-капельное переливание крови. Введены подкожно атропин, эфедрин, кофеин, внутривенно — раствор глюкозы. Состояние больного постепенно стало улучшаться. Решено воздержаться от отсечения легкого. Рана зашита наглухо. Дренирование плевральной полости сохранено. Дренаж опущен в бутыль.

Послеоперационный период протекал тяжело, сопровождался тяжелой интоксикацией. Мокрота темная, кровянистая, с запахом. По дренажу идет кровянистая зловонная жидкость. Интенсивная пенициллинотерапия. Ежедневно внутривенно производилось вливание раствора глюкозы со строфантом.

Третья операция 24/111 1951 г. под интубационным наркозом. Послеоперационная рана вновь широко раскрыта. Она немного гноится. Из плевральной полости зловонный запах. Спаяние легкого с грудной стенкой рыхлое, но спайки сочные и сильно кровоточат при разделении. Они разделены тупо. На корень легкого наложен турникет и легкое отсечено полностью, на 2 см отступя от тесьмы турникета. Удаленное левое легкое очень плотной консистенции в нижней половине и в состоянии умеренной инфильтрации в верхней половине. Верхняя доля легкого темная, со значительными некротическими участками. В нижней доле явления фиброза, пневмосклероза и бронхоэктазов. Оставшаяся культя плотна, фиброзно изменена, в ней крупные лимфатические узлы. Произведено ушивание культи легкого в два этажа. Так как некроз верхней доли доходил до самого корня, то в этом участке швы прорезывались. Тщательное протирание стенок плевральной полости. Вся поверхность сильно кровоточит. Область корня посыпана порошком пенициллина (300 000 единиц) и вся плевральная полость рыхло выполнена тампонами с мазью Вишневского. Мягкие ткани грудной стенки сближены только у углов раны. Кровопотеря при этой операции — 1 280 мл (вместе с кровью, вытекшей из удаленного легкого).

Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Плевральная полость постепенно очистилась, хорошо гранулирует. Мокроты с момента операции нет. Состояние больного хорошее. Больной выписан с предложением явиться через 3 месяца для мышечной пластики бронхиального свища.

При микроскопическом исследовании удаленного легкого обнаружено хроническое воспаление с образованием рубцовой ткани и очагов аденоматоза. Крупные бронхи с явлениями метаплазии эпителия. В одном из участков имеется обширный некроз с кровоизлиянием в мертвые массы; возможно, что имела место аррозия сосуда.

Повидимому, в наступлении кровохаркания и некроза у наших больных после перевязки ствола легочной артерии и одной легочной вены имело значение наличие воспалительного процесса в легком. В связи с ним еще до операции имелось расстройство кровообращения, преимущественно застойного характера. Нарушение кровообращения усугублялось здесь наличием фиброза, пневмосклероза. Появление некроза явилось как бы высшей степенью застойной гиперемии в легком, наступившей после перевязки легочных сосудов. Интересно отметить, что некроз ткани легкого у второго больного наступил после разделения сращений во время второй операции; легкое не удалось удалить в один этап из-за тяжести пневмосклероза и плевральных сращений и в первом этапе произведена лишь перевязка легочных сосудов.

- Перейти в раздел "хирургия"