При наличии билиодигестивных свищей всегда имеется выраженный рубцово-спаечный процесс, распространяющийся на все прилежащие кЖП органы. В связи с этим операции (независимо от способа их выполнения) представляют непростую задачу. Ситуация усугубляется тем, что топографо-анатомические соотношения органов зачастую изменяются.

Наибольшие трудности возникают при наличии холецистодуоденального свища. При этом всегда имеется грубая рубцовая деформация в области шейки ЖП и ПДС, что существенно увеличивает опасность травматического повреждения ВЖП. Кроме того, большие трудности возникают при выделении из рубцов луковицы и вертикальной части ДПК. В такой ситуации выделение ЖП можно производить «от дна». Выделив из рубцов дистальную часть пузыря, определив расположение ВЖП, приступают к выделению ДПК. ЖП и ДПК оказываются фиксированными между собой на значительной площади, при этом зачастую диаметр свища оказывается очень небольшим. При разделении сращений между кишкой и пузырем необходимо применять небольшие ножницы строго «в слое» между стенками органов.

Если это сделать не удается, то органы разделяют путем расслоения стенки ЖП или после вскрытия просвета последнего. Вероятность повреждения стенки ДПК должна быть сведена к минимуму. ЖП отсекают от ДПК строго по периметру свищевого отверстия. Удаляют ЖП. Дефект стенки ДПК ушивают в поперечном направлении рассасывающимися нитями двухрядным швом. При небольших дефектах стенки ДПК ушивание не представляет трудностей. Но бывают случаи, когда свищевое отверстие занимает всю переднюю стенку кишки. В такой ситуации операция оказывается чрезвычайно сложной.

Техническое решение в каждом случае зависит от конкретной ситуации: степени инфильтративных изменений стенки кишки в окружности дефекта, его локализации и конфигурации, отношения отверстия к БСДПК. Ушивание дефекта в области луковицы и начального отдела нисходящей части ДПК облегчается после ее мобилизация по Кохеру. В редких случаях может потребоваться даже экономная резекция желудка с ваготомией для отключения ДПК.

Холецистогастральные свищи встречаются редко, возникают между телом ЖП и антральным отделом желудка. Принципы выделения свища и ушивания дефекта стенки желудка остаются теми же, что были описаны выше. Технических проблем при ушивании дефекта стенки желудка обычно не возникает. Следует помнить, что причиной такого свища может явиться рак желудка, прорастающий вЖП. Для исключения злокачественной опухоли всегда необходимо проводить биопсию из края дефекта стенки желудка и ЖП.

При наличии пузырно-двенадцатиперстных и пузырно-желудочных свищей миграция в просвет кишечного тракта крупных камней может приводить к возникновению острой обтурационной кишечной непроходимости. Выполняя экстренную операцию по поводу желчнокаменной кишечной непроходимости, не следует разобщать свищ и производить холецистэктомию.

Свищи между ЖП и поперечной ободочной кишкой локализуются в области дна, реже - тела ЖП. Как правило, они бывают небольшого размера и диагностируются в процессе выделения ЖП из спаечных сращений во время операций по поводу острого холецистита. При небольшом размере дефект стенки ободочной кишки можно не заметить. Поэтому во всех случаях, когда в области дна ЖП имеются грубые сращения с ободочной кишкой, нужно помнить о возможности билиодигестивного свища. Ушивание дефекта стенки ободочной кишки не представляет сложностей. Выведения колостомы не требуется.

При наличии спонтанных билиодигестивных свищей хирург всегда должен проводить ревизию ОЖП и БСДПК, так как нередко свищ возникает как компенсация желчеоттока при нарушении проходимости ОЖП и желчной гипертензии.

- Читать далее "Лечение острого холецистита. Тактика врача при остром холецистите"