Прежде чем приступить к холецистэктомии при остром холецистите, необходимо выделить ЖП из воспалительного инфильтрата, который к моменту операции, как правило, уже успевает сформироваться.

Специфика холецисткэтомии при остром холецистите обусловлена воспалительными изменения не только стенки пузыря, но и окружающих тканей. Воспалительный инфильтрат может существенно затруднить ее проведение.

Выделение ЖП из инфильтрата начинают с обнажения небольшого участка его стенки в области дна. Резкое увеличение размера и напряжение перерастянутой и инфильтрированной стенки ЖП нередко не позволяют наложить на него какой-либо инструмент для обеспечения фиксации и смещения органа. Для облегчения выделения следует опорожнить пузырь, чтобы стенки его спались. Для этого ЖП в области дна пунктируют толстой иглой, аспирируют содержимое, которое берут на посев микрофлоры. После опорожнения пузыря на место пункции накладывают окончатый зажим, что позволяет избежать поступления остаточного содержимого из места пункции. Кроме того, зажим используют для тракции пузыря, что облегчает его выделение.

При «рыхлом» инфильтрате ЖП, как правило, может быть безопасно отделен от окружающих органов циркулярным движением указательного пальца вдоль стенки пузыря или с помощью тупфера.

При плотном инфильтрате выделение ЖП превращается в сложную задачу. Разделение тканей производится как «тупым» способом с использованием тугих тупферов, пальца, так и «острым» путем, в основном ножницами. Последние используются не для рассечения, а для разделения тканей за счет разведения кончиков браншей. Успех разделения органов, образующих инфильтрат, определятся работой «в слое». Разделяя органы, механические воздействия следует прикладывать к стенке пузыря, а не прилежащим структурам. Наибольшие трудности возникают при выделении из инфильтрата шейки пузыря, кармана Хартманна, поскольку при этом реальна опасность повреждения ОЖП и ДПК.

После выделения кармана Хартманна из инфильтрата на него следует наложить окончатый зажим, с помощью которого обеспечивается тракция пузыря вверх и латерально. Далее рассекают брюшину по медиальному контуру пузыря в проекции треугольника Кало по передней поверхности, затем - по задней поверхности в проекции предыдущего разреза брюшины. В результате за шейкой пузыря и пузырным протоком остается прослойка жировой клетчатки.

Толщина этой прослойки может быть минимальной, при этом уже после рассечения переднего и заднего листков брюшины позади шейки и пузырного протока образуется «окно», боковыми стенками которого являются пузырный проток и пузырная артерия, а основанием ОПП, те. стороны треугольника Кало. Но чаще за счет воспалительной инфильтрации жировая ткань представляет плотный тяж толщиной до 5 и даже 10 мм.

В таких случаях клетчатку следует аккуратно разделить кончиком диссектора или с помощью маленького тупфера, образовав указанное выше «окно». Создание такого «окна» позволяет убедиться в расположении ОПП и избежать его травмы. Далее выделяют пузырный проток и одноименную артерию.

Идентифицировать желчно-пузырную артерию помогает лимфатический узел, располагающийся по ходу артерии непосредственно у стенки ЖП. За счет воспалительного процесса вЖП этот лимфатический узел увеличивается и, как правило, легко обнаруживается. При выделении желчно-пузырной артерии следует избегать повреждения лимфатического узла, поскольку при этом возникает паренхиматозное кровотечение, затрудняющее и без того сложное ее выделение.

Выделив пузырный проток и артерию, еще раз убеждаются в том, что ОПП и ОЖП остались в стороне. Необходимо помнить о том, что, создавая окончатым зажимом тракцию ЖП вверх и латерально, можно сместить и ОЖП, вытянув его вверх. При этом ОЖП будет выглядеть как пузырный проток, что может привести к его пересечению. Поэтому, ориентируясь в анатомической принадлежности выделенных трубчатых структур, необходимо ослабить, а лучше прекратить натяжение ЖП.

На пузырный проток и артерию поочередно накладывают зажим, пересекают и перевязывают нерассасывающимся шовным материалом. Культю пузырного протока можно перевязывать с предварительным прошиванием, что исключает возможность последующего соскальзывания лигатуры. При соблюдении описанной техники выделения пузырного протока и артерии вероятность повреждения ВЖП сводится к минимуму.
На этапе мобилизации ЖП могут возникнуть различные осложнения, которые должны быть тотчас ликвидированы.

- Перейти в раздел "хирургия"