Советуем для ознакомления:

Хирургия:

Популярные разделы сайта:

Операции при травмах желчного пузыря. Лапароскопическая холецистэктомия

При повреждении ЖП операцией выбора являлась операция холецистэктомия, которая по нашим данным была выполнена у 58 пострадавших (90,6 %). Ушивание ран было произведено у 5 больных (7,8%), при этом у 4 больных раны не проникали в просвет ЖП, а у 1 больного было точечное сквозное ранение. При частичном отрыве ЖП от ложа по медиальному краю у 1 пациента было произведено подшивание его серо-серозными швами. Осложнений после операций по поводу травмы ЖП не наблюдали, так же как не отмечали смертельных исходов непосредственно связанных с его повреждением.

Следует отметить, что наиболее часто паразитарное поражение ЖП сочетается с поражением внутри- и внепеченочных желчных протоков, что клинически проявляется синдромом болевой МЖ. Поэтому оперативное лечение паразитарной инвазии ЖП в подавляющем большинстве наблюдений дополняется вмешательством на желчных протоках.

В настоящее время при выполнении ЛХЭ используются две методики. Одна из них предложена французским хирургом F. Dubois, вторая - американским хирургом B.J. Carroll. На профессиональном языке их называют соответственно французской и американской. На их базе разработано большое количество вариантов, мало отличающихся от основных методов.

Пневмоперитонеум традиционно накладывают через разрез в области пупка по игле Veress. Первый троакар диаметром 10 мм вводят в области пупка под углом 45° по направлению к ЖП и по нему проводят лапароскоп. После диагностического осмотра брюшной полости под контролем зрения вводят остальные троакары. Второй такой же троакар располагают в левой мезогастральной области, отступя около 5 см латерально от круглой связки печени и на 6-8 см выше пупка. В эпигастральной области тотчас ниже правой реберной дуги и по правому краю серповидной связки устанавливают троакар диаметром 5 мм. Второй такой же троакар вводят в правой мезогастральной или подвздошной области. Последний троакар должен располагаться на достаточном удалении от ЖП, что обеспечивает свободную работу инструментами.

Хирург работает правой рукой коагулятором и другими инструментами через порт, располагающийся в левой мезогастральной области, а левой рукой помогает себе, обеспечивая необходимую тракцию ЖП через порт в правой подвздошной области. Ассистент левой рукой манипулирует камерой, а правой рукой активно помогает хирургу через порт в эпигастрии, работая ножницами и трубкой отсоса.

техника лхэ

Ассистент смещает правую долю печени вверх, обнажая подпеченочное пространство. При наличии спаек хирург их рассекает и накладывает зажим из 4-й точки на карман Хартманна или нижнюю треть тела ЖП. За счет тракции ЖП в латеральном направлении пузырный проток и желчно-пузырная артерия максимально отводятся от печеночных артерии и протока, при этом как бы «раскрывается» треугольник Кало.

Коагуляционным крючком или ножницами вскрывают брюшину по передней и задней поверхности шейки ЖП. Разделяют ткани в области треугольника Кало, выделяют пузырный проток. Аналогично выделяют желчно-пузырную артерию. При работе в области треугольника Кало строго соблюдают следующие правила: ткани разделяются очень осторожно слева направо с использованием злектрокоагуляции.

Клипирование и пересечение пузырного протока производят только после того, как выделены шейка ЖП и ее переход в пузырный проток. На последний накладывают две клипсы отступя не менее 5 мм от стенки ОЖП. Третью клипсу располагают ближе к телу пузыря, чтобы обеспечить свободное пересечение пузырного протока между клипсами.

Желчно-пузырную артерию клипируют максимально близко к стенке ЖП одной или двумя клипсами и пересекают. В случае возникновения кровотечения из культи пузырного протока ее захватывают зажимом, подтягивают вверх и под визуальным контролем вновь клипируют. Накладывать клипсы «вслепую» недопустимо.

Далее ЖП смещают вверх и латерально, используя электрокоагуляцию, рассекают брюшину по периметру тела ЖП, а последний вылущивают из ложа, коагулирую рыхлую жировую клетчатку с мелкими сосудами по задней стенке ЖП.

В процессе операции может использоваться как моно-, так и биполярная коагуляция. Применение биполярной коагуляции уменьшает вероятность интраоперационных электрокоагуляционных повреждений внутренних органов, поэтому этому методу следует отдавать предпочтение.

После того как пузырь выделен из ложа, его помещают в пластиковый контейнер и кладут на правую долю печени. Производят контроль гемои билиостаза. Лапароскоп перемещают в порт в левом мезогастрии. Контейнер с ЖП захватывают жестким зажимом и выводят через пупочный троакар на уровень кожи. ЖП извлекают из контейнера, после чего из брюшной полости удаляют контейнер. Подпеченочное пространство дренируют через нижний порт диаметром 5 мм. Под контролем зрения из брюшной стенки удаляют троакары, убеждаются в отсутствии кровотечения в брюшную полость из ранок брюшной стенки, ранки ушивают.

- Читать далее "Техника ЛХЭ американской школы. Лапароскопическое устранение острого холецистита"

Оглавление темы "Холецистэктомия. Хирургический стресс":
1. Кровотечение при холецистэктомии. Остановка кровотечения из ложа желчного пузыря
2. Желчеистечение при холецистэктомии. Диагностика и остановка желчеистечения
3. Холецистэктомия по Прибраму. Модификации удаления желчного пузыря по Прибраму
4. Операции при травмах желчного пузыря. Лапароскопическая холецистэктомия
5. Техника ЛХЭ американской школы. Лапароскопическое устранение острого холецистита
6. Трудности ЛХЭ при остром холецистите. Артериальное кровотечение
7. Кровотечение из ложа желчного пузыря. Желчеистечение при лапароскопической холецистэктомии
8. Холецистэктомия из мини-доступа. Удаление желчного пузыря из мини-доступа
9. История холецистэктомии. Методы удаления желчного пузыря
10. Преимущества и недостатки различных видок холецистэктомии. Хирургический стресс