При повреждении ЖП операцией выбора являлась операция холецистэктомия, которая по нашим данным была выполнена у 58 пострадавших (90,6 %). Ушивание ран было произведено у 5 больных (7,8%), при этом у 4 больных раны не проникали в просвет ЖП, а у 1 больного было точечное сквозное ранение. При частичном отрыве ЖП от ложа по медиальному краю у 1 пациента было произведено подшивание его серо-серозными швами. Осложнений после операций по поводу травмы ЖП не наблюдали, так же как не отмечали смертельных исходов непосредственно связанных с его повреждением.

Следует отметить, что наиболее часто паразитарное поражение ЖП сочетается с поражением внутри- и внепеченочных желчных протоков, что клинически проявляется синдромом болевой МЖ. Поэтому оперативное лечение паразитарной инвазии ЖП в подавляющем большинстве наблюдений дополняется вмешательством на желчных протоках.

В настоящее время при выполнении ЛХЭ используются две методики. Одна из них предложена французским хирургом F. Dubois, вторая - американским хирургом B.J. Carroll. На профессиональном языке их называют соответственно французской и американской. На их базе разработано большое количество вариантов, мало отличающихся от основных методов.

Пневмоперитонеум традиционно накладывают через разрез в области пупка по игле Veress. Первый троакар диаметром 10 мм вводят в области пупка под углом 45° по направлению к ЖП и по нему проводят лапароскоп. После диагностического осмотра брюшной полости под контролем зрения вводят остальные троакары. Второй такой же троакар располагают в левой мезогастральной области, отступя около 5 см латерально от круглой связки печени и на 6-8 см выше пупка. В эпигастральной области тотчас ниже правой реберной дуги и по правому краю серповидной связки устанавливают троакар диаметром 5 мм. Второй такой же троакар вводят в правой мезогастральной или подвздошной области. Последний троакар должен располагаться на достаточном удалении от ЖП, что обеспечивает свободную работу инструментами.

Хирург работает правой рукой коагулятором и другими инструментами через порт, располагающийся в левой мезогастральной области, а левой рукой помогает себе, обеспечивая необходимую тракцию ЖП через порт в правой подвздошной области. Ассистент левой рукой манипулирует камерой, а правой рукой активно помогает хирургу через порт в эпигастрии, работая ножницами и трубкой отсоса.

Ассистент смещает правую долю печени вверх, обнажая подпеченочное пространство. При наличии спаек хирург их рассекает и накладывает зажим из 4-й точки на карман Хартманна или нижнюю треть тела ЖП. За счет тракции ЖП в латеральном направлении пузырный проток и желчно-пузырная артерия максимально отводятся от печеночных артерии и протока, при этом как бы «раскрывается» треугольник Кало.

Коагуляционным крючком или ножницами вскрывают брюшину по передней и задней поверхности шейки ЖП. Разделяют ткани в области треугольника Кало, выделяют пузырный проток. Аналогично выделяют желчно-пузырную артерию. При работе в области треугольника Кало строго соблюдают следующие правила: ткани разделяются очень осторожно слева направо с использованием злектрокоагуляции.

Клипирование и пересечение пузырного протока производят только после того, как выделены шейка ЖП и ее переход в пузырный проток. На последний накладывают две клипсы отступя не менее 5 мм от стенки ОЖП. Третью клипсу располагают ближе к телу пузыря, чтобы обеспечить свободное пересечение пузырного протока между клипсами.

Желчно-пузырную артерию клипируют максимально близко к стенке ЖП одной или двумя клипсами и пересекают. В случае возникновения кровотечения из культи пузырного протока ее захватывают зажимом, подтягивают вверх и под визуальным контролем вновь клипируют. Накладывать клипсы «вслепую» недопустимо.

Далее ЖП смещают вверх и латерально, используя электрокоагуляцию, рассекают брюшину по периметру тела ЖП, а последний вылущивают из ложа, коагулирую рыхлую жировую клетчатку с мелкими сосудами по задней стенке ЖП.

В процессе операции может использоваться как моно-, так и биполярная коагуляция. Применение биполярной коагуляции уменьшает вероятность интраоперационных электрокоагуляционных повреждений внутренних органов, поэтому этому методу следует отдавать предпочтение.

После того как пузырь выделен из ложа, его помещают в пластиковый контейнер и кладут на правую долю печени. Производят контроль гемои билиостаза. Лапароскоп перемещают в порт в левом мезогастрии. Контейнер с ЖП захватывают жестким зажимом и выводят через пупочный троакар на уровень кожи. ЖП извлекают из контейнера, после чего из брюшной полости удаляют контейнер. Подпеченочное пространство дренируют через нижний порт диаметром 5 мм. Под контролем зрения из брюшной стенки удаляют троакары, убеждаются в отсутствии кровотечения в брюшную полость из ранок брюшной стенки, ранки ушивают.

- Читать далее "Техника ЛХЭ американской школы. Лапароскопическое устранение острого холецистита"