Советуем для ознакомления:

Хирургия:

Популярные разделы сайта:

Техника ЛХЭ американской школы. Лапароскопическое устранение острого холецистита

При американской методике ЛХЭ после наложения пневмоперитонеума троакар диаметром 10 мм вводят тотчас у пупка. Через него работают лапароскопом. Следующий такой же трокар устанавливают под мечевидным отростком так, чтобы он выходил в брюшную полость правее серповидной связки. Троакар диаметром 5 мм вводят ниже уровня XII ребра настолько латерально, насколько позволяет расположение восходящей ободочной кишки. Второй такой же троакар вводят медиальнее первого и максимально близко к реберной дуге.

Ассистент жестким зажимом, введенным через нижний 5-миллиметровый порт, фиксирует дно ЖП и отводит его вверх вместе с правой долей печени, обеспечивая обзор подпеченочного пространства. Хирург, работая через порт у мечевидного отростка, разделяет ткани в месте предполагаемого перехода шейки ЖП в пузырный проток, постепенно смещаясь вниз до полной идентификации и выделения пузырного протока. Выделив пузырный проток, аналогично - сверху вниз - выделяют желчно-пузырную артерию. Проток и артерию клипируют и пересекают, как было описано выше.

ЖП фиксируют зажимом за карман Хартманна, смещают вверх и выделяют из ложа с помощью электрокоагуляции. Завершение операции аналогично указанному выше. ЖП извлекают через порт в области пупка или у мечевидного отростка.
Особенности оперативной техники при устранении интраоперационных осложнений (кровотечение, желчеистечение) изложены ниже.

Лапароскопическое устранение острого холецистита

Наличие острого холецистита длительное время считалось противопоказанием для выполнения операции лапароскопическим методом. В настоящее время в клиниках, имеющих большой опыт лапароскопических операций на желчных путях, ЛХЭ с успехом выполняется при остром холецистите. Следует стремиться к раннему выполнению ЛХЭ (в первые 2-3 сут от начала заболевания), так как в дальнейшем инфильтрат, окружающий ЖП, становится плотным, что затрудняет выполнение операции. Стенка ЖП утолщается и плохо удерживается зажимами.

американская школа

Воспалительные изменения ЖП и окружающих тканей (утолщенная стенка пузыря, наличие околопузырного инфильтрата) требуют использования при операции трех 10-миллиметровых троакаров. При этом появляется возможность фиксировать ЖП 10-миллиметровым зажимом и разделять инфильтрат с использованием тупферов, прикладывая значительные физические усилия.

Операцию начинают с выделения из инфильтрата небольшого участка стенки ЖП в области дна. Обнажив стенку, пунктируют просвет пузыря толстой иглой или, что лучше, 5-миллиметровой трубкой электроотсоса. Аспирируют содержимое и берут его на посев микрофлоры, после чего завершают разделение околопузырного инфильтрата.

«Ключом» операции является выделение из инфильтрата кармана Хартманна. В последнем часто бывают фиксированы камни, что затрудняет наложение зажима на стенку органа. В такой ситуации надо попытаться сместить вклинившийся камень вверх, в просвет тела пузыря. После этого на карман Хартманна накладывают 10-миллиметровый зажим, которым обеспечивают тракцию пузыря вверх и латерально. При этом следует помнить, что избыточное натяжение пузыря приводит к смещению ОЖП и как следствие к его повреждению.

Далее надсекают ножницами брюшину в области треугольника Кало, тупым путем, диссектором или тупфером, разделяют инфильтрированную клетчатку, формируя «окно» между общим печеночным и пузырным протоками, также как и приТЛЭ. В отличие от последней ОПП, образующий основание сформированного «окна», при лапароскопическом вмешательстве не всегда удается сразу идентифицировать, поскольку он скрывается в инфильтрированной жировой клетчатке ПДС. Возможно возникновение ситуации, когда хирург, формируя «окно», смещает ОПП латерально. При этом он может быть принят за пузырный проток и пересечен.

Для исключения травмы ВЖП пересекать пузырный проток можно только после того, как хирург убедится в том, что он хорошо идентифицировал не только пузырный проток, но ОЖП и ОПП. Для облегчения выявления желчных протоков можно использовать следующий прием. В сформированное «окно» вводят какой-либо инструмент, которым смещают пузырный проток и шейку ЖП латерально и несколько вверх. При этом происходит натяжение ОЖП, который четко контурирует в крае ПДС. В месте предполагаемого впадения пузырного протока переднюю стенку ВЖП обнажают от висцеральной брюшины и жировой клетчатки на протяжении не более 1 см. Если выделено истинное место слияния протоков, то в таком случае удается увидеть терминальную часть ОПП, идущую со стороны ворот печени, ОЖП и пузырный проток (так называемое Т-образное строение трубчатых структур).

- Читать далее "Трудности ЛХЭ при остром холецистите. Артериальное кровотечение"

Оглавление темы "Холецистэктомия. Хирургический стресс":
1. Кровотечение при холецистэктомии. Остановка кровотечения из ложа желчного пузыря
2. Желчеистечение при холецистэктомии. Диагностика и остановка желчеистечения
3. Холецистэктомия по Прибраму. Модификации удаления желчного пузыря по Прибраму
4. Операции при травмах желчного пузыря. Лапароскопическая холецистэктомия
5. Техника ЛХЭ американской школы. Лапароскопическое устранение острого холецистита
6. Трудности ЛХЭ при остром холецистите. Артериальное кровотечение
7. Кровотечение из ложа желчного пузыря. Желчеистечение при лапароскопической холецистэктомии
8. Холецистэктомия из мини-доступа. Удаление желчного пузыря из мини-доступа
9. История холецистэктомии. Методы удаления желчного пузыря
10. Преимущества и недостатки различных видок холецистэктомии. Хирургический стресс