В настоящее время не считают необходимым выделение пузырного протока вплотную к ОЖП, так как это чревато повреждением последнего. С внедрением ЛХЭ выяснилось, что оставление длинной культи пузырного протока не приводит к осложнениям, если она не содержит камней.

Накладывая клипсы на пузырный проток, следует избегать приложения избыточного усилия, поскольку это может привести к частичному прорезыванию и даже пересечению инфильтрированных стенок протока клипсой. С аналогичными предосторожностями клипируют и пересекают желчно-пузырную артерию.

Бывают случаи, когда желчно-пузырная артерия представлена двумя сосудами, один из которых проходит впереди пузырного протока, а второй - в типичном месте. О возможности такой ситуации хирург должен помнить, поскольку, обработав культю дополнительной артерии и посчитав ее единственным источником кровоснабжения пузыря, можно получить кровотечение из основного артериального ствола, проходящего в обычном месте, если не проводится целенаправленный поиск этого сосуда.

Выделение ЖП из ложа может представлять существенные трудности: инфильтрированная стенка легко прорезается, не всегда удается «войти» в слой между задней стенкой пузыря и его ложем. В таких случаях можно использовать принцип операции, предложенной Прибрамом, - иссечь переднебоковые стенки пузыря, а слизистую задней стенки коагулировать. При этом передняя стенка шейки пузыря должна быть рассечена так, чтобы нижний угол разреза отстоял от наложенной на пузырный проток клипсы на 3-5 мм.

При оставлении длинной «нераскрытой» культи шейки пузыря в ней могут остаться камни. Если рассечение шейки производится вплотную к наложенной клипсе, возможно ее соскальзывание.

При выпадении желчных камней из просвета пузыря крупные конременты извлекают из брюшной полости в контейнере. Множественные мелкие камни с успехом удаляются электроотсосом через 10-миллиметровый наконечник.

Во всех случаях завершать холецистэктомию по поводу острого холецистита после контроля билио- и гемостаза, промывания зоны операции следует дренированием подпеченочного пространства трубкой с наружным диметром 10 мм.

Артериальное кровотечение

Остановка кровотечения во время лапароскопической операции может представлять непростую задачу. Имеется ряд специфических особенностей, характерных для эндовидеохирургических вмешательств. При возникновении «пульсирующего» кровотечения оптика лапароскопа забрызгивается кровью, что требует извлечения лапароскопа из брюшной полости для протирания торцевой окна лапароскопа. За это время в подпеченочном пространстве накапливается кровь, скрывающая источник кровотечения.

Кроме того, скопление крови в брюшной полости приводит к значительному светопоглощению, что ухудшает видимость. Для того чтобы избежать этих проблем, необходимо выполнять следующие правила.

При возникновении артериального пульсирующего кровотечения лапароскоп должен быть отведен от источника кровотечения на расстояние, исключающее загрязнение оптики. Недопустимо производить наложение клипсы, коагулировать ткань или накладывать зажим на кровоточащий сосуд до того момента, пока он четко не определен и точно не установлена его анатомическая принадлежность.

Источник кровотечения или, если он не виден, место, откуда происходит кровотечение, придавливается любым инструментом. Это позволяет практически всегда добиться временного прекращения или значительного уменьшения кровотечения. После этого аспирируют излившуюся кровь. Кратковременно ослабляя прижатие кровоточащего сосуда, работая электроотсосом, идентифицируют источник кровотечения. При кровотечении из поврежденной пузырной артерии или ее культи сосуд захватывают диссектором или зажимом, немного подтягивают вверх и клипируют тотчас под инструментом, убедившись в том, что правая печеночная артерия не попала в клипсу.

Если источником кровотечения является печеночная артерия, дефект стенки ушивают атравматической иглой с нерассасывающейся нитью 4-0 или 5-0. Если хирург не владеет в совершенстве техникой наложения эндоскопического шва или условия не позволяют качественно ушить дефект артерии, необходимо незамедлительно осуществить конверсию.

- Читать далее "Кровотечение из ложа желчного пузыря. Желчеистечение при лапароскопической холецистэктомии"