Дистрофии нижних конечностей. Механизмы нарушения трофики ног
Экспериментальные исследования показали, что наиболее тяжелые дистрофии развивались в тех случаях, когда к перерезке нерва добавляли еще какое-либо раздражение: ущемление конца нерва, подшивание конца перерезанного нерва к мышце, введение в нерв гноя или химических веществ и пр. (А. С. Вишневский, А. Ю. Созон-Ярошевич, Т. Е. Гнилорыбов, Л. Ф. Супрон и др.). Т. Е. Гнилорыбов большое значение придает возникающему в таких случаях восходящему невриту.
Прежние клинические наблюдения, дополненные материалами Великой Отечественной войны, подтверждают зависимость возникновения трофических расстройств от течения послеоперационного процесса. В неосложненных случаях при гладком заживлении ран перерыв нервного ствола приводит к выпадению функций и атрофии тканей, но дистрофий обычно не развивается. Если же ранение осложняется нагноительным процессом, то в таких случаях сравнительно часто образуются дистрофии, классическим примером которых служит так называемая прободающая язва стопы.
В генезе дистрофий имеет значение хроническое раздражение как проксимального, так и дистального конца перерванного (или надорванного) нерва (Ф. М. Голуб). После полного перерыва нервного ствола, по наблюдениям Ф. М. Голуба, в периферическом отрезке нерва происходит не простое отмирание, а сложный биологический процесс. Этот вывод автор обосновывает тем, что валлеровское перерождение обнаруживается в дистальном отрезке нерва только после его травмы. Если же резецируют кусок нерва и затем его пересаживают под кожу или в другие ткани, то характерной валлеровской дегенерации не наступает, а происходит некроз нерва.
Восходящий неврит, развивающийся при наличии ирритативного. очага в поврежденном участке нервной системы, приводит вначале к функциональным, а затем и к морфологическим изменениям в вышележащих отделах нервной системы и сосудах. Нейрогистологические исследования Е. К. Плечковой показали, что хроническое раздражение седалищного нерва собаки сдавленней его серебряной или золотой проволокой вызывает изменения в симпатических узлах, передних рогах спинного мозга, синапсах и других отделах нервной системы. Наиболее интенсивные изменения обнаружены в чувствительных нейронах. Сопоставляя данные ряда авторов со своими наблюдениями, Е. К. Плечкова подчеркивает более высокую степень морфологической реактивности чувствительных нейронов по сравнению с соматическими и вегетативными нейронами.
Ф. Д. Василенко, изучая сосудистые реакции плетизмографическим методом у собак с трофическими язвами, показал, что рефлекторные сосудистые реакции отсутствовали не только на пораженной, но и на симметричной конечности, что объясняется нарушением трофической функции соответствующих отделов центральной нервной системы.
Еще в 1893 г. С. В. Левашев в экспериментах с длительным раздражением седалищного нерва получал стойкое расширение сосудов, а затем при микроскопическом исследовании обнаруживал уплотнение стенок артерий и изменение просвета сосудов.
М. Ленинский при перерезке седалищного нерва у лягушки наблюдал, как после кратковременного сужения сосудов плавательной перепонки наступало длительное расширение их с замедленным кровотоком. С течением времени просвет сосудов немного суживался, но «вялая» циркуляция тянулась до самой смерти экспериментального животного. В работе 1905 г. М. Лапинским указано, что перерезка седалищного нерва ведет к денервации вазомоторных элементов сосудистых стенок, вследствие чего наступают расширение сосудистого русла и потеря тонуса сосудов наряду с облитерацией некоторых из них.
А. В. Лапинский при удалении шейного симпатического узла у кроликов тоже отметил вначале расширение сосудов уха и кровоизлияния, а микроскопически обнаружил в 2 случаях из 11 явления мезо- и эндартериита с полной облитерацией просвета сосудов. Наряду с изменениями сосудистых стенок были найдены вающих деструктивные изменения. Испытания экстракта нз предварительно травмированного нерва привели к изменениям, аналогичным тем, которые были получены с введением гистамина (Н. Г. Саввин).
Изменения проницаемости сосудов, изучаемые с помощью введения флуоресцина (Т. К, Джаракьян) при травме тройничного нерва, объясняются не только расширением сосудов, но и понижением окислительно-восстановительных процессов в сосудистой системе и в тканях.
Основываясь на учении Н. Е. Введенского, С. П. Протопопов установил, что при длительно не заживающих ранах близлежащие нервы находятся в состоянии парабиоза и влияют на возбудимость и проводимость нервного ствола, нарушая взаимоотношения между центральными и периферическими аппаратами, следствием чего является искажение нервных импульсов. Очаги патологического возбуждения в нервах, расположенных в зоне гнойных ран, рефлекторным путем ведут к нарушению регенеративных процессов в тканях.
Б. В. Огнев на основании экспериментов, проведенных совместно с сотрудниками, сообщает, что раздражение отдельных сегментов спинного мозга вызывает трофические нарушения во внутренних органах по сегментарному типу. Эти трофические расстройства проявляются кровоизлияниями, которые при раздражении одних сегментов локализуются только о серозных оболочках органов, а при раздражении других — в подслизистом и слизистом слоях полых органов брюшной и тазовой полостей.
Изучение роли нервной системы в трофическом обеспечении тканей при воспалительных процессах показало, что нарушения функций различных отделов нервной системы существенно сказываются на особенностях течения воспаления и его исходах (А. М. Чернух, С. С. Вайль с сотрудниками и др.).
Обзор данных литературы, относящихся к патогенезу дистрофий вследствие повреждения седалищного нерва, показывает, что теория рефлекторного генеза трофических расстройств получила наибольшее признание. Однако в 1957 г. опубликована монография И. Д. Хлопиной, в которой она на основании своего экспериментального материала опровергает этот казалось бы, уже твердо установившийся взгляд, утверждая, что после перерезки седалищного нерва у кролика язвы образуются не вследствие раздражения, а в результате выключения иннервации.
Свои выводы она аргументирует тем, что после перерезки нерва у кролика на пятке наступают распад и гибель всех нервных волоков, а «гипотетический рефлекторный путь» передачи раздражений через симпатические нервные волокна «прерывается, так как артерии и вены получают симпатическую иннервацию от смешанных нервных стволов конечности». Причиной появления язв И. Д. Хлопина считает первичный дистрофический процесс, возникающий в результате денервации, и последующее воспаление вследствие проникновения патогенных микроорганизмов через измененную кожу.
Как ни убедительны данные экспериментов И. Д. Хлопиной, но только на основании их отвергнуть теорию раздражения и рефлекторного генеза дистрофий вряд ли можно хотя бы потому, что у многих больных с полным параличом стопы и резкой атрофией всех тканей язв не образуется. Еще Шарко указывал на меньшую опасность для тканей выключения иннервации по сравнению с влиянием на них извращенной иннервации.
В 1963 г. издан сборник «Проблема нервной трофики в теории и практике медицины» с изложением современных данных по изучению механизма возникновения дистрофий. Т. А. Григорьева на основании экспериментов приходит к выводу о принципиальной разнице тканевых реакций на их чувствительную и двигательную деиннервацию.
По исследованиям Н. Н. Зайко, выключение симпатической иннервации ведет к незначительным расстройствам трофики, а перерезка чувствительных нервов почти всегда сопровождается развитием дистрофического процесса, что, по мнению Н. Н. Зайко, обусловлено влиянием гуморальных факторов (гистамина, ацетилхолина).
В. В. Воронин и И. Д. Гелеванишвили после перерезки седалищного нерва обнаруживали увеличение в тканях ацетилхолина в течение месяцев и даже лет.
Д. Е. Альперн еще в 1945 г. на основании исследований крови у 20 больных с трофическими язвами утверждал, что в оттекающей от места поражения крови всегда содержится медиатор симпатической нервной системы (симпатии) и ацетилхолин; заживление язв сопровождается исчезновением из крови вначале ацетилхолина, а затем симпатина.
В генезе дистрофий А. В. Лебединский придает значение не только чувствительным нервам, но и клеткам чувствительного ганглия, поскольку нейрогенные дистрофии развивались только в области разветвления нейронов, бравших начало в удаленных ганглиях. Н. И. Гра-щенков подчеркивает большую роль гипоталамуса в регуляции функций сердечно-сосудистой системы, эндокринных органов, терморегуляции, проницаемости сосудов и тканевых мембран и обменных процессов.
Пока не представляется возможным четко сформулировать те нейро-гуморальные влияния, которые регулируют обменные процессы в организме и играют главную роль в приспособительных функциях органов и тканей. Мы лишь отметим, что в клинической практике при повреждениях периферических нервов и сосудов на развитие дистрофии несомненно определенное влияние оказывает хронический патологический ирритативный очаг. При этом имеют значение стойкость ирритативного очага, его природа и выраженность (сила, частота и характер раздражений), а также степень нарушений, происшедших в рефлекторных механизмах наряду с выпадением функций двигательных и чувствительных нервов. При повреждениях артериальных стволов большую роль играет и грубое нарушение кровоснабжения.
К факторам патогенеза трофических расстройств следует добавить и присоединение возможных осложнений, включая инфекцию, а также аллергию, которую вызывают повторные раздражения. Кроме того, важно подчеркнуть, что образовавшийся стойкий дистрофический очаг становится сам дополнительным ирритативным очагом, что усугубляет патологический процесс.
- Читать "Обследование пациентов при нарушениях кровообращения ног. Опрос - сбор жалоб и анамнеза"
Оглавление темы "Кровоснабжение нижних конечностей":- Коллатеральное кровообращение нижних конечностей. История изучения
- Венозная недостаточность нижних конечностей. Причины
- Трофические расстройства нижних конечностей при нарушениях иннервации. Механизмы
- Дистрофии нижних конечностей. Механизмы нарушения трофики ног
- Обследование пациентов при нарушениях кровообращения ног. Опрос - сбор жалоб и анамнеза
- Объективносе исследование при хроническом нарушении кровообращения ног. Осмотр и пальпация
- Артериальная осциллография. Показания и оценка
- Недостатки осциллографии сосудов. Противопоказания
- Ангиография периферических сосудов. Артериография нижних конечностей
- Противопоказания к артериографии нижних конечностей. Венография - флебография