В отличие от большинства других операций при вмешательствах по поводу гнойных процессов не существует стандартных хирургических доступов, и вопрос выбора направления, длины и формы кожного разреза решается индивидуально для каждого больного.

Вскрытие гнойного очага должно быть максимально широким и так, чтобы по возможности одним разрезом получить доступ ко всем отделам гнойной полости, выполнить ревизию глубжележащих и окружающих тканей. При выборе кожного разреза целесообразно, помимо локализации гнойника, учитывать направление силовых линий.

Соответствие направления разреза силовым линиям обеспечивает минимальную контракцию краев раны и позволяет добиться наилучшего функционального результата. Однако использование таких разрезов в гнойной хирургии не всегда позволяет провести адекватную ревизию очага и выполнить радикальную некрэктомию, особенно при глубоком межмышечном его расположении. Поэтому схемы кожных разрезов, представленные в руководствах по пластической хирургии, нельзя применять при операциях по поводу хирургических инфекций мягких тканей (ХИМТ).

Следует по возможности избегать расположения кожных разрезов на функционально важных участках тела — опорных поверхностях стоп, сгибательных поверхностях суставов, над поверхностно расположенными сосудистыми и нервными пучками. Тем не менее опасность повреждения этих зон не может служить оправданием недостаточно радикального вмешательства.

Таким образом, выбор направления и длины кожного разреза зависит от локализации и глубины патологического очага. При расположении гнойной полости в области мышечных массивов целесообразно выполнять разрез вдоль края мышц поверхностного слоя. В области суставов продольные разрезы по возможности необходимо располагать на боковых поверхностях. При необходимости проведения разреза на сгибательной поверхности сустава его следует ориентировать в поперечном направлении для предотвращения формирования рубцовой контрактуры.

Часто обширные гнойные очаги вскрывают множественными относительно небольшими параллельными разрезами из страха образования обширной послеоперационной раны. У хирурга возникает иллюзия радикальности проведенного вмешательства. Однако такая тактика таит в себе ряд опасностей. Главная из них — невозможность выполнения из небольших разрезов адекватной ревизии глубоких слоев гнойного очага, как во время операции, так и при последующих перевязках. Существенно расширить эти раны не удается из-за опасности нарушения питания узких кожных мостиков между разрезами. Наложение вторичных швов на множественные раны осложняется рубцовой контракцией кожных перемычек, так что, как правило, заживление этих ран происходит вторичным натяжением.
Это приводит к значительному удлинению сроков лечения и ухудшению функционального результата — образованию деформирующих рубцов и контрактур.

В.Ф. Войно-Ясснецкий в 1934 г. писал: «Я встречал убежденных противников оперативного лечения флегмон и вообще гнойных процессов. И они были по-своему правы. Действительно, лучше не оперировать флегмону вовсе, чем делать где попало бессистемные "надрезы" и "насечки"».

После широкого вскрытия гнойной полости и эвакуации ее содержимого необходима тщательная ревизия, при которой оценивают:
• распространенность поражения тканей;
• связь гнойного очага с костью и суставом, сосудистыми пучками и нервными стволами, полостями тела, внутренними органами;
• состояние окружающих тканей, участков некроза, воспалительной инфильтрации, изолированных гнойников.

Имеющиеся «карманы» и гнойные затеки по возможности соединяют таким образом, чтобы обеспечить легкий и безболезненный доступ ко всем отделам раны на перевязках.

Основная цель операции по поводу любого вида хирургических инфекций мягких тканей (ХИМТ) — не столько эвакуация экссудата, сколько полное удаление всех некротизированных тканей. Без этого хирургическое вмешательство не может считаться адекватным, поскольку сохраняется высокий риск прогрессирования и генерализации инфекции.

Наиболее распространены следующие физические методы санации раны:
• обработка раны пульсирующей струей антисептиков, антибиотиков или озонированных растворов;
• низкочастотное ультразвуковое воздействие на рану через растворы антибиотиков, антисептиков или протеолитических ферментов;
• воздействие воздушно-плазменным потоком в сочетании с газовым потоком, содержащим динитрогена оксид;
• ультрафиолетовое облучение;
• дренирование раны перфорированными трубками, повязки с антисептическими мазями на водорастворимой основе;
• лечение ран в управляемой абактериальной среде;
• первичные или ранние реконструктивные операции — наложение первичных, первично отсроченных, ранних вторичных швов, пластические операции, направленные на скорейшее закрытие раны и максимально полное восстановление функции пораженного сегмента.

Предпочтение следует отдавать полнослойным методам закрытия раны — наложению вторичных швов, пластике мобилизованными местными тканями или методам дозированного тканевого растяжения. При обширном дефекте кожи выполняют аутодермопластику свободным расщепленным кожным лоскутом.

- Перейти в раздел "хирургия"

1. Хирургические инфекции мягких тканей. Причины
2. Воспалительный инфильтрат, абсцесс. Клиника и признаки
3. Флегмона и некротизирующие инфекции. Клиника и признаки
4. Гнойный свищ и трофическая язва. Клиника и признаки
5. Диагностика инфекций мягких тканей. УЗИ, фистулография
6. Компьютерная томография (КТ), МРТ, сцинтиграфия инфекций мягких тканей
7. Исследование микрофлоры инфекций мягких тканей. Дифференциальная диагностика
8. Специфические инфекции мягких тканей. Рожа и эризепилоид
9. Лечение инфекций мягких тканей. Заживление под струпом
10. Операция при инфекции мягких тканей. Выбор хирургического доступа