Советуем для ознакомления:

Хирургия:

Популярные разделы сайта:

Этапные операции при слоновости. Техника

В 1946 г. в клинике факультетской хирургии Львовского медицинского института Г.Г.Каравановым был предложен и разработан совместно с сотрудниками кафедры метод радикального хирургического лечения слоновости нижних конечностей. Он заключался в удалении фиброзно-измененной подкожно-жировой клетчатки и собственной фасции и частично кожи с последующим покрытием обнаженных мышц перфорированной во многих местах кожей. Операция в большинстве случаев производилась в 2 этапа. Использовалось несколько модификаций, различавшихся последовательностью выполнения оперативных приемов и некоторыми деталями техники.
При первой модификации операции сначала препарируют кожные лоскуты по полуокружности конечности, затем иссекают склеротически измененную клетчатку вместе с фасцией. Кожные лоскуты перфорируют, укладывают непосредственно на мышцы и сшивают.

Вторая модификация отличается от первой тем, что кожа, подкожная клетчатка и фасция отделяются от мышц в виде двух лоскутов в полуокружность голени. Затем с кожных лоскутов отсекают клетчатку вместе с фасцией, оставляя только кожу. Следующий этап операции выполняется не ранее чем через 3 мес после первой.

Третья модификация сходна с одномоментным способом. Она отличается от 2 предыдущих масштабов вмешательства: обычно отделяют кожный лоскут на 4/5 окружности пораженного сегмента конечности, а остальные детали техники операции аналогичны таковым при 2-й модификации.
Четвертая модификация выполняется одномоментно и сводится к тотальному иссечению указанных выше тканей по всей окружности какого-либо сегмента конечности.

Все перечисленные операции производят без отделения кожных лоскутов от остального покрова тела.
Как видно из описания всех модификаций, операции не изменили основного принципа радикального вмешательства — тотального удаления всей склерозированной подкожной жировой клетчатки, фасции и частично кожи. Отметим, что этапное оперативное лечение показано преимущественно при поражении всей конечности, однако может быть использовано и при ограниченных процессах в том или ином сегменте конечности.

Радикальная операция по поводу слоновости относится к разряду трудоемких и продолжительных, поэтому операционная бригада должна состоять из 3 квалифицированных хирургов.
При выполнении этапных операций больного укладывают в положение Тренделенбурга (наклон стола 10°). Операционное поле двукратно смазывается слабой йодной настойкой. На бедро накладывается жгут.

Разрез кожи проводят по наружной или внутренней стороне голени или бедра, продолжая его на тыл стопы в виде хоккейной клюшки, до области фаланговых суставов. При разрезе ощущается характерный хруст и отмечаются выраженные в той или иной степени лимфо- и кровотечение. Плотность тканей нарастает от проксимальных отделов конечности к дистальным.

операция при слоновости

При первой модификации препарируют передний и задний лоскуты на 1/2 окружности конечности, стараясь не оставлять ни одного миллиметра подкожной клетчатки, которая в периферических участках бывает полностью замещена плотной фиброзной тканью, и поэтому граница между кожей и подкожной жировой клетчаткой не определяется. Толщина кожи не должна превышать 1 мм.

После того как кожные лоскуты отделены на величину полуокружности конечности, по границе препаровки кожных лоскутов рассекают подкожную клетчатку или фиброзную ткань и утолщенную фасцию до мышц, а далее тупым и острым путем удаляют на всем протяжении обнаженной поверхности всю фиброзно-измененную клетчатку и склерозированную фасцию. Последняя при истинной слоновости трудно отделяется от подкожной жировой клетчатки, с которой она почти всегда составляет одно целое. Внутренняя поверхность фасции обычно гладкая и легко отходит от мышц.

Во время операции следует помнить об опасных зонах, чтобы не повредить важных анатомических образований, таких, например, как малоберцовый нерв, который выходит у головки малоберцовой кости. Следует осторожно препарировать фасцию на передней поверхности голеностопного сустава и на стопе, чтобы случайно не пересечь крестообразную связку и сухожилия. Следует помнить также о том, что в некоторых местах к фасции близко подходят кровеносные сосуды, и соблюдать осторожность. Опасно проводить разрез в непосредственной близости от суставной сумки коленного сустава. Операция может сопровождаться значительным венозным кровотечением, так как сосуды, находясь в склерозированных тканях и будучи вовлеченными в склеротический процесс, недостаточно сокращаются и длительное время зияют, что требует тщательного и быстрого гемостаза, большого количества кровоостанавливающих инструментов.

После иссечения патологически измененных тканей, до снятия жгута, производят предварительный гемостаз, после чего жгут удаляют и останавливают кровотечение из раны окончательно. Кожные лоскуты дополнительно истончают с внутренней поверхности безопасной бритвой до толщины 0,5—1 мм и укладывают непосредственно на мышцы без особого натяжения, избыток ее отсекают и затем в шахматном порядке наносят насечки в местах, где возможно скопление крови, раневого экссудата, лимфы. Кожу сшивают тонким шелком или кетгутом. Затем, умеренно надавливая на конечность, необходимо эвакуировать скопившуюся под кожными лоскутами кровь и только после этого наложить давящую повязку и задний гипсовый лонгет. В постели конечности придают возвышенное положение. Состояние кожи контролируют каждодневными перевязками. Швы снимают на 8—10-й день (сначала через один, затем остальные).

Так как радикальная резекционная операция предусматривает удаление измененной клетчатки и фасции по всей окружности голени, а также бедра (при распространенном поражении конечности), повторные оперативные вмешательства проводятся на различных участках конечности с интервалами 2— 3 мес или после полного заживления раны после предыдущей операции. Большинству больных производят 2—4 операции, а при сочетании со слоновостью наружных половых органов — и больше.

При решении вопроса о том, с какой стороны лучше оперировать вначале, на первом этапе, следует учитывать, что основной коллектор поверхностных лимфатических сосудов на нижних конечностях находится на медиальной поверхности. Поэтому предпочтительнее проводить первый этап операции на внутренней стороне. Иногда некоторые больные выздоравливают, не нуждаясь в последующих операциях. Вторая модификация отличается тем, что разрез проводится сразу до мышц без предварительной препаровки кожных лоскутов. Два лоскута отделяют тупым и острым путем от мышц на полуокружность конечности, они состоят из кожи, подкожной клетчатки и фасции. Затем полностью срезают с кожи пораженные ткани. Внутренняя поверхность кожных лоскутов, если нужно, дополнительно обрабатывается безопасной бритвой, как это показано на рисунке. Дальнейший ход операции не отличается от первой модификации операции.

Третья модификация отличается тем, что вместо двух лоскутов, которые образуются по обе стороны разреза, выкраивают один лоскут в 4/5 окружности с основанием на передней поверхности большеберцовой кости. Разрез проводится по внутренней стороне до мышц по всей длине конечности на 1 см кнаружи от большеберцовой кости и дополняется двумя дополнительными круговыми разрезами до мышц в верхней и нижней трети голени с продолжением последних на внутреннюю сторону, не доходя на расстоянии 1—1,5 см до большеберцовой кости. Кожа отделяется от подкожной клетчатки в виде одного лоскута на ножке, равной 4/5 окружности голени или бедра. Затем иссекаются измененная клетчатка и фасции. Операция заканчивается, как описано выше. Рекомендуем выполнять последний вариант операции лишь хирургам, имеющим достаточный опыт.

Итак, оперативные вмешательства по поводу слоновости могут производиться одномоментно или поэтапно. Интервал между операциями определяется течением послеоперационного периода, наличием или отсутствием некроза кожи после предыдущего оперативного вмешательства, а также желанием больного. Этапные операции больше показаны при слоновости, захватывающей всю конечность, и, конечно, при сочетании с поражением наружных половых органов.

Профилактика некроза кожи и лучшее прилегание кожи к мышцам, как правило, обеспечивается сквозными, множественными насечками на коже, через которые осуществляется отток раневого отделяемого (кровь и лимфа) и отпадает необходимость применения дренажей.

Тем не менее при столь обширной раневой поверхности, несмотря на указанные меры, скопления лимфы и крови под кожным лоскутом не исключаются в связи с чем возникает опасность образования очаговых и краевых некрозов кожи, требующих некротомии. Образовавшийся дефект закрывают кожей, отсеченной во время операции и консервированной в растворе «Желатиноль» или ЛКТ-2 в холодильнике при температуре от —4 до +5°. Кожа в этих условиях может сохранить жизнеспособность до 5 нед. По мере удлинения срока хранения возможность приживления трансплантата уменьшается.

При этапности операций (2—3 этапа на голени и стопе) можно добиться лучшего приживления реплантированной кожи, но очаговые и краевые некрозы наблюдаются, хотя значительно реже, и в этих случаях.
К сожалению, многоэтапность до некоторой степени ограничивает радикальность операций, а также не позволяет сразу придать конечности желательную форму, что лучше удается при одноэтапных вмешательствах.

- Ознакомтесь далее со статьей "Одномоментные операции при слоновости. Техника"

Оглавление темы "Операции при слоновости":
  1. Варианты паллиативных операций при слоновости. Уменьшение толщины конечности
  2. Восстановление лимфооттока при слоновости в здоровые области. Техника операции
  3. Создание лимфооттока из надфасциальной в подфасциальную область при слоновости. Техника
  4. Операции на лимфатических сосудах при слоновости. Техника
  5. Операция на нервной системе при слоновости. Техника симпатэктомии
  6. Операция Риндфляйша при слоновости. Техника сосудистых операций
  7. Радикальные операции при слоновости. Техника
  8. Операции Караванова и Трошкова при слоновости. Техника
  9. Этапные операции при слоновости. Техника
  10. Одномоментные операции при слоновости. Техника