Советуем для ознакомления:

Хирургия:

Популярные разделы сайта:

Кишечные свищи. Классификация и причины

Кишечные свищи известны с глубокой древности, однако до середины XIX в. о них имеются единичные сообщения в литературе. Это связано с небольшим числом операций на органах брюшной полости в прежние времена.

Наружные кишечные свищи — понятие емкое, включает свищи разной локализации, формы, интенсивности функционирования и происхождения. Они давно известны в хирургической практике как тяжелое осложнение повреждений и заболеваний пищеварительного тракта. Несмотря на огромные достижения в хирургии, кишечные свищи продолжают оставаться сложной проблемой.

Классификация кишечных свищей

На протяжении многих лет предложены различные по сложности классификации кишечных свищей. Наиболее часто в отечественных руководствах приводят классификацию П. Д. Колченогова.
Раздел I. Характеристика свищей по этиологии:
- врожденные;
— приобретенные — свищи, наложенные с лечебной целью (гастростома, энтеростома, колостома) и полученные после ранения или операции в связи с ущемлением грыжи, злокачественным новообразованием, туберкулезом, актиномикозом и пр.

Раздел II. Характеристика свищей по морфологическим признакам:
По местоположению открытия свищевого отверстия:
- наружные свищи;
— внутренние свищи;
— комбинированные свищи.

По строению свищевого отверстия и капала:
- губовидные свищи;
— трубчатые свищи;
— несформированный свищ — свищ, открывающийся в гнойную полость;
— переходный свищ — свищ, открывающийся в гранулирующую рану, слизистая оболочка которого частично сращена с кожей.

По числу свищевых отверстий:
— одиночные свищи (одноустные, двуустные);
— множественные свищи (соседние, отдаленные).

Раздел III. Характеристика свищей по локализации:
- свищи желудка;
- свищи двенадцатиперстной кишки;
- свищи тонкой кишки (высокие, низкие, тощей или подвздошной кишки);
- свищи толстой кишки с уточнением локализации: слепая, восходящая, поперечно-ободочная, нисходящая, сигмовидная кишка;
- свищи прямой кишки.

Раздел IV. Характеристика свищей по пассажу содержимого:
- полные;
- неполные.

Раздел V. Характеристика свищей по выделяемому из них экскрету:
- каловые;
- слизистые;
- гнойно-каловые;
- гнойно-слизистые и пр.

Раздел VI. Характеристика свищей по отсутствию или наличию местных и общих осложнений:
- неосложненные;
- осложненные, с указанием в диагнозе местных (абсцесс, флегмона, пролапс стенки кишки, наличие инородного тела и пр.) и общих осложнений.

кишечные свищи

При наличии соустья между прямой кишкой и мочевым пузырем постоянно отмечают вытекание мутной мочи из-за смешивания ее с калом. Одновременно через мочеиспускательный канал отходят газы. Такие свищи часто протекают тяжело вследствие присоединения восходящей инфекции мочевыводящих путей. При ректовестибулярном свище обычно отмечают недержание жидкого кала и газов. Результаты фистулографии и эндоскопического исследования подтверждают диагноз.
Среди приобретенных кишечных свищей выделяют травматические, послеоперационные и воспалительные.

Травматические кишечные свищи возникают обычно после закрытых и открытых травм живота с повреждением полого органа, нередко в сочетании с повреждением паренхиматозных органов, кровотечением, шоком, перитонитом. В военное время значительно возрастает частота кишечных свищей огнестрельного происхождения.

Послеоперационные кишечные свищи часто связаны с операцией на органах брюшной полости при выделении кишечника из внутрибрюшинных сращений. Причина послеоперационного свища — несостоятельность швов кишечного анастомоза, когда швы накладывают на патологически измененную кишечную стенку, на петлю, раздутую при непроходимости или инфильтрированную новообразованием. Свищи возникают и при технической погрешности формирования анастомоза, например при слишком часто накладываемых швах или швах с чрезмерным натяжением.
В ряде случаев хирурги кишечные свищи накладывают для питания, разгрузки или отключения дистальных отделов кишечника от пассажа (гастростома, илеостома, колостома).

Воспалительные кишечные свищи возникают в результате гангрены стенки кишки в ущемленной грыже и при иной острой механической непроходимости пищеварительного тракта. Кишечный свищ может быть результатом воспаления и перфорации червеобразного отростка, дивертикула толстой кишки, язвенного колита, актиномикоза, болезни Крона, панкрсонекроза, злокачественных новообразований.
По своему строению наружные свищи кишечника бывают губовидные и трубчатые.

Основной признак губовидного свища на коже — срастание эпителия кожи с эпителием кишки. Строение этого свища напоминает губу человека. В губовидном свище различают отверстие свища, переднюю и заднюю стенки кишки, приводящий и отводящий участки кишки, которые отделены друг от друга задней стенкой кишки, выпячивающейся в виде шпоры. Подвижная шпора — ложная, неподвижная шпора — истинная. Первую можно свободно погрузить в просвет кишки надавливанием пальцами.

Губовидный свищ может быть полным — все содержимое выливается наружу и не поступает в дистальный отрезок кишки — и неполным — часть кишечного содержимого поступает в отводящую кишку. При длительном существовании полного губовидного свища в отводящем отрезке кишки наступают атрофические изменения. При неполном губовидном свище отводящий отрезок кишки функционирует и атрофические изменения не наступают. Полный губовидный свищ характеризуется коротким каналом и обычно широким просветом. В зависимости от строения свищевого отверстия различают одноустный и двуустный губовидный свищ.

При трубчатом (или каналовидном) свище между дефектом в кишке и внешней средой имеется различной длины прямой или извитой канал, проходящий через ткани брюшной стенки. При этом только часть кишечного содержимого выделяется через свищ, а большая часть проходит в кишечник дистальнее свища. Он имеет внутреннее и наружное устья. Длина канала зависит от толщины кожного покрова, длины брыжейки и выраженности спаечного процесса. Канал трубчатого свища выстлан грануляционной тканью. Трубчатый кишечный свищ, как правило, неполный, с тенденцией к самостоятельному закрытию. Если трубчатый свищ не имеет наклонности к спонтанному закрытию, значит, этому мешает определенный фактор, который необходимо устранить при операции. Чаще всего это инородное тело брюшной полости.

Разновидность наружного кишечного свища — пиогенный свищ, при котором между внутренним и наружным отверстиями имеется гнойная полость. Из наружного отверстия свища поступают гной и кишечное содержимое. Внутреннее отверстие пиогенного свища периодически закрывается, и тогда прекращается отхождение через наружное отверстие газов и кишечного содержимого, выделяется только гной.
При несформированном свище дефект в кишке открывается в гнойную рану брюшной стенки, в полость абсцесса или в забрюшинную клетчатку с развитием флегмоны.

Когда гнойная рана, в которую открывается кишечный свищ, очищается и часть стенки свища, покрытая грануляционной тканью, рубцуется, переходный свищ становится трубчатым. В других случаях переходный свищ может стать губовидным вследствие приближения стенки кишки к раневой поверхности и сращения слизистой оболочки с кожей.
Простой, или неосложненный, свищ — стенка кишки и окружающие свищ ткани не изменены.

Осложненный свищ — стенка кишки, ткани, окружающие свищ, и соседние органы значительно изменены. Возникают мацерация кожи, флегмона, гнойники брюшной стенки, межкишечные абсцессы, спайки в брюшной полости, эвентрация и пр.
Среди свищей наблюдают единичные и множественные свищи, которые расположены на одной кишечной петле или исходят из разных петель кишки.

Комбинированный, или сочетанный, свищ — сочетание наружного и внутреннего свища. Внутренний свищ в таких случаях сообщается с разными отделами кишечника, желчным пузырем, маткой, влагалищем, мочевым пузырем и пр.

- Ознакомтесь далее со статьей "Клиника кишечных свищей. Диагностика"

Оглавление темы "Острый аппендицит. Перитонит":
  1. Результаты амбулаторной герниопластики. Техника пластики паховой грыжи
  2. Острый аппендицит. Классификация и причины
  3. Клиника острого аппендицита. Признаки
  4. Дифференциальная диагностика острого аппендицита. Лечение
  5. Острая кишечная непроходимость. Классификация и причины
  6. Перитонит. Классификация и причины
  7. Клиника и диагностика перитонита. Лечение
  8. Кишечные свищи. Классификация и причины
  9. Клиника кишечных свищей. Диагностика
  10. Лечение кишечного свища. Защита кожи