Коллатеральное кровообращение нижних конечностей. История изучения
Из работ С. Коломнина, Катцепштейна, Н. С. Короткова, Е. П. Таубе и др. стало известно, что при перевязке главных артериальных стволов у человека кровяное давление на периферии сначала падает наполовину, а затем начинает повышаться. Предоперационная оценка коллатералей возможна путем определения кровяного давления на дистальных частях артерий при пережатии артерии выше ее повреждения и исследования реактивной гиперемии по способу, разработанному П. С. Коротковым.
В клинике и эксперименте получило подтверждение предположение Н. С. Короткова о том, что неблагоприятные исходы после перевязки крупной артерии нередко связаны с наличием вен, которыми кровь оказывается «перехваченной» на пути следования. Н. С. Короткое подробно описывает операцию, произведенную В. А. Олпелем в мае 1905 г. по поводу аневризмы a. axillaris, после которой развилась нарастающая ишемия с параличом.
Повторные операции — перевязка вен и иссечение аневризматического мешка, окончившиеся успешно, подтвердили значение оттока крови по оставшимся неперевязанным венам. На основании этих наблюдений и дальнейших исследований в этом направлении В. А. Оппель предложил при перевязке крупных артерий производить перевязку соименных вен. Перевязка главного венозного ствола уничтожает присасывающее влияние вен и уменьшает количество оттекающей крови, способствуя этим увеличению протекания артериальной крови по окольным путям.
Дальнейшие эксперименты показали, что перевязка вен высшего по сравнению с артерией порядка повышает артериальное давление в коллатералях больше, чем перевязка однозначной вены. С 1910 по 1922 г. в клинике Оппеля была произведена перевязка вен у 41 больного (у 20 больных —бедренной вены, у 20 — подколенной и у 1 —лодкрыльцовой).
В подтверждение лучшего кровоснабжения после одновременной перевязки артерии и вены Брукс, Джонсом и Киртли (Brooks, Johnson, Kirtley) приводят результаты опытов, проделанных ими на 100 кроликах.
После перевязки артерии некроз конечности развился в 46% случаев; при перевязке же артерии и вены — в 4%.
Сам В. Л. Оппель указывал, что в некоторых случаях имеются такие мощные анастомозы, что сразу же после перевязки бедренной артерии появляется пульс в периферических артериях. При недостаточных же анастомозах и перевязка вены не всегда может обеспечить развитие редуцированного кровообращения. Поэтому В. А. Оппель пришел к следующему выводу: если после операции па артерии конечность становится мертвенно бледной, то в ране зажимается соименная вена.
Если после этого наступает гиперемия, то целесообразно произвести перевязку вены. Лериш, отдавая должное работам школы В. А. Оппеля, дал иную трактовку процессам, происходящим при перевязке вены: повышение кровяного давления «после одновременной перевязки артерии и вены, по его мнению, наступает не столько от «механического» препятствия для кровотока, сколько от рефлекторно возникающих вазомоторных реакций. Лериш останавливается на данных Фонтена и Альберта, доказавших экспериментально, что перевязка вены приводит лишь к временному повышению кровяного давления вследствие рефлекторного сужения периферических сосудов; затем наступает их расширение и падение кровяного давления.
Соглашаясь с полезным влиянием лигатуры вены в ближайшие минуты после перевязки артерии, Лериш в то же время отмечает, что лигатура вены впоследствии приводит к стойкому отеку конечности.
Излагая подробно историю «лигатуры артерий», Лериш указывает, что в этой истории было две фазы: первая— техническая, вторая — анатомическая. Лериш попытался в проблеме лигатуры артерии создать третью, новую, фазу— физиологическую: «Мои исследования выявили значительную роль периферического сужения сосудов в расстройстве кровообращения, что ранее не учитывалось».
Для выключения сосудосуживающего влияния симпатических нервов, заложенных в стенке артерий (после предварительных экспериментов), Лериш предложил производить вместо лигатуры артерии ее резекцию и в 1922 г. совместно с Муром (Мооr) сообщил о клинических наблюдениях, подтверждающих целесообразность резекции артерии. Последующие сообщения многих хирургов и экспериментаторов также подтвердили обоснованность этого положения.
По наблюдениям Стрикера и Окспера (Striker, Ochsner), кожная температура на конечности после резекции артерии падает меньше, чем послечлигатуры. А. Г. Иванюшкин в экспериментах отмечал более быстрое заживление язв на конечности с резецированной артерией, чем на конечности с перевязанной артерией.
Еще более значительное расширение периферических сосудов наступает при удалении симпатических ганглиев.
Дальнейшему развитию учения о коллатеральном кровообращении способствовали общий прогресс знаний о морфологии и физиологии сосудистой системы, ее иннервационных механизмах, а также клинические и экспериментальные работы о роли самих сосудов в регуляции общего и местного кровообращения и трофике тканей. Так, например, в совместной работе В. Н. Черниговского с Б. А. Долго-Сабуровым по исследованию возбудимости различных мышц у собак после перевязки магистральной артерии было установлено более раннее восстановление физиологических функций. Возбудимость мышц иногда восстанавливалась уже через несколько часов после перевязки артерии.
В экспериментах А. В. Дроздовой было выявлено лучшее восстановление коллатералей у тех собак, которых в ближайшие дни после перевязки артерий заставляли бегать. В случаях, когда после перевязки бедренной артерии собаке предоставляли длительный покой, коллатерали развивались медленнее.
Представления о локализации поражения периферических сосудов и состоянии коллатералей у живого человека значительно пополнились после введения в клиническую практику вазорентгенографии.
В последние годы уделяется большое внимание изучению не только анатомического и функционального состояния коллатералей, но и состоянию трофических процессов в самих сосудистых стенках с использованием современных гистохимических и биохимических исследований (IV Международный конгресс ангиологов, конференция по атеросклерозу в Ленинграде, V Международный конгресс ангиологов и др.).
- Читать "Венозная недостаточность нижних конечностей. Причины"
Оглавление темы "Кровоснабжение нижних конечностей":- Коллатеральное кровообращение нижних конечностей. История изучения
- Венозная недостаточность нижних конечностей. Причины
- Трофические расстройства нижних конечностей при нарушениях иннервации. Механизмы
- Дистрофии нижних конечностей. Механизмы нарушения трофики ног
- Обследование пациентов при нарушениях кровообращения ног. Опрос - сбор жалоб и анамнеза
- Объективносе исследование при хроническом нарушении кровообращения ног. Осмотр и пальпация
- Артериальная осциллография. Показания и оценка
- Недостатки осциллографии сосудов. Противопоказания
- Ангиография периферических сосудов. Артериография нижних конечностей
- Противопоказания к артериографии нижних конечностей. Венография - флебография