Все операции при варикозной болезни в бассейне большой подкожной вены начинают с ликвидации сафено-феморального соустья. Раньше этот этап называли операцией Троянова—Тренделенбурга, в настоящее время — кроссэктомией. Современный термин более корректен, так как вышеназванные авторы предлагали пересекать вену в верхней трети бедра на 10—15 см дистальнее анастомоза. Это создавало препятствие для рефлюкса по лигированному стволу, но не мешало его воссозданию по приустьевым притокам сосуда, и рецидив заболевания неизбежен.
Модификация операции Троянова—Тренделенбурга: пересечение большой подкожной вены выполняют на расстоянии 0,5—1,0 см от места ее впадения в бедренную вену после перевязки всех приустьевых притоков.

Сафено-феморальное соустье обнаруживают у всех людей. Чаще оно расположено на уровне паховой складки, выше уровня — примерно у 10%, ниже этого — у 5% людей. Большая подкожная вена впадает в бедренную вену через овальное окно в фасции, при этом она направлена латерально под углом около 30° и спереди назад приблизительно под прямым углом.

Число притоков большой подкожной вены вблизи овального окна колеблется от 1 до 8. Наиболее постоянный из них — поверхностная надчревная вена, которая впадает сверху и расположена ближе к коже, поэтому хирург может использовать ее в качестве ориентира большой подкожной вены.

Редкие варианты сафено-феморального соустья — смещение терминального отдела большой подкожной вены латерально, где она проходит практически параллельно бедренной вене (передняя позиция), и дублирование соустья в результате раздвоения вены или вследствие самостоятельного формирования анастомоза между ее притоком и бедренной веной. Эти варианты обнаруживают ультразвуковым ангиосканированием, которое оказывает хирургу бесценную помощь.

Наиболее доступный ориентир сафено-феморального соустья — пульсация бедренной артерии в зоне паховой кожной складки, которую определяют пальпаторно. Бедренная вена расположена под артерией и медиальнее ее, и определить местоположение венозного анастомоза можно, построив на коже угол, стороны которого — бедренные сосуды и паховая складка, а биссектриса с вершиной в точке пульсации — большая подкожная вена. Соустье лежит на этой биссектрисе вблизи вершины угла.

Оптимальный способ диагностики сафено-феморального соустья — ультразвуковое дуплексное сканирование. Анастомоз может быть расположен и проксимальнее, и дистальнее паховой кожной складки. Его максимальное отклонение от типичного местоположения составляет 2 см, что создает определенные трудности во время операции, выполняемой из мини-разреза.
Существует три доступа к сафено-феморальному соустью: надпаховый, чреспаховый и подпаховый. Под словом «паховый» следует понимать паховую кожную складку.

Надпаховый доступ — на 1—3 см выше паховой складки, подпаховый — ниже ее. Оптимальное направление этих разрезов должно соответствовать проекции большой подкожной вены. Если нет условий для получения объективных сведений о расположении вены, следует построить вышеописанный угол. Разрез должен проходить по биссектрисе этого угла или параллельно ей.

Чреспаховый доступ проходит по кожной складке, т.е. по одной из сторон проектируемого угла. Для удобства поиска соустья после разреза кожи с помощью крючков можно изменить направление доступа, приблизив его к биссектрисе угла.
Выбор одною из трех доступов основан на анатомическом варианте соустья, модели предполагаемой операции, косметических задачах и иных причинах, влияющих на выбор.

Если до операции известно, что сафено-феморальное соустье расположено атипично, т.е. дистальнее или проксимальнее среднестатистического положения, то и доступ можно сместить.

Технология предполагаемой операции тоже влияет на выбор доступа к сафено-феморальному соустью. Так, для классической флебэктомии с удалением ствола большой покожной вены наиболее удобен подпаховый доступ, который позволяет перевязать не только приустьевые притоки поверхностной магистрали, но и вены, впадающие на 4—6 см дистальнее. Это предупредит их неконтролируемый отрыв во время тракции большой подкожной вены и возникновение кровотечения. Планируя интраоперационную склерооблитерацию, при которой требуется перевязать только приустьевые притоки вены, можно выбрать наиболее косметически выгодный чреспаховый или надпаховый доступ.
На выбор доступа влияют и другие причины, например рубцы после операций или травм, родимые пятна, новообразования на коже и др.

- Ознакомтесь далее со статьей "Склеротерапия варикозных вен. Техника"

1. Диагностика диабетической стопы. Анализы и инструментальное обследование
2. Лечение диабетической стопы без операции. Лекарства и физиотерапия
3. Операция при диабетической стопе. Профилактика
4. Варикозная болезнь нижних конечностей. Обоснование необходимости операции
5. Показания к операции при варикозной болезни нижних конечностей. Объем вмешательства
6. Предоперационная подготовка при неосложненной варикозной болезни. Определение объема операции
7. Операции на большой подкожной вене. Кроссэктомия
8. Склеротерапия варикозных вен. Техника
9. Удаление ствола большой подкожной вены при варикозе. Операции на перфорантных венах
10. Операции на варикозных венах. Техника