Примеры лечения осложнений тромбангиита - язв и гангрены ног
Больной К., 49 лет, заболел 22 года назад, Вначале были сильные боли при ходьбе; через год образовалась язва на III пальце правой стопы, еще через 4 года — на I пальце, а 5 лет спустя — язвы на 1 и V пальцах левой стопы. Спонтанные обострения прекратились через 19 лет от начала заболевания; ходит медленным шагом с палкой, не испытывая судорожной боли икроножных мышц, но ноги быстро устают. На 22-м году заболевания образовались на тыле обеих стоп большие язвы, с которыми он и поступил в клинику. Пульса нет не только на артериях стоп и подколенных, но и на бедренных артериях.
Осциллограммы голеней и бедер нулевые; V палец слева и IV палец справа отсутствуют; деформация V пальца справа, цианоз стоп. За время пребывания в клинике язва зарубцевалась только на правой стопе.
В последующие 5 лет состояние больного оставалось удовлетворительным; обострений тромбангиита не было, продолжала беспокоить язва на левой стопе.
Считая тромбангиит у этого больного стойко затихшим, мы провели ему грязелечение, после которого появились розовые грануляции, что позволило произвести свободную кожную пластику (по Тиршу) с хорошим результатом. Повторно больной поступил в клинику через 3 года для проведения курса сероводородных ванн, а затем обследован еще через 5 лет. За все эти годы не было ни разу спонтанных обострений и рецидива изъязвлений. Осциллограммы по-прежнему остаются нулевыми на обеих голенях и бедрах.
Успешное приживление кожных трансплантатов у данного больного можно объяснить только тем, что тромбангиит уже затих, а улучшение кровоснабжения и трофики тканей стопы было достигнуто грязелечением. В период активного тромбангиита не могло быть речи ни о пластике, ни о грязелечении.
Больной Ж., 43 лет, лечился в клинике трижды с 3-летними промежутками. В первые годы это был истощенный больной с частыми обострениями и рецидивами изъязвлений на пальцах стоп. Затем спонтанные обострения прекратились, больной прибавил в весе и, несмотря на отсутствие пульса на обеих стопах, выполнял большую работу, связанную с разъездами. При поступлении в последний раз у него имелась язва на I пальце, образовавшаяся после травмы, с воспалительной инфильтрацией вокруг. Ни отека, ни резких болей в ногах не было, и только цианоз при опускании ног свидетельствовал о значительном нарушении кровообращения и атонии сосудов; при поднимании ног цианоз заменялся резкой бледностью.
После уменьшения воспалительных явлений вокруг язвы проведено лечений сероводородными ваннами. Язва зажила, больной вернулся к работе.
В данном случае образование язвы на пальце стопы после травмы объясняется хронической артериальной недостаточностью, которая остается и после затихания тромбангиита.
Сопоставление личных наблюдений с данными литературы позволяет сделать заключение, что облитерирующий тромбангиит клинически протекает по типу воспалительно-аллергических заболеваний, отличаясь большим разнообразием от сравнительно легких форм — с локализацией процесса в сосудах только одной конечности, до тяжелых — с генерализацией процесса.
При этом следует подчеркнуть, что даже при тяжелом течении тромбангиита во многих случаях наблюдается постепенное его затихание: урежаются, а затем и полностью прекращаются спонтанные обострения, ослабевает симптом перемежающейся хромоты, атрофия икроножной мышцы не только не нарастает, но иногда даже уменьшается, прекращаются постоянные, ноющие боли и больные медленным шагом могут проходить значительно большие расстояния, чем прежде.
Такое состояние можно расценивать уже не как болезнь, а как следствие затихшего тромбангиита. Однако нужно помнить, что после тромбангиита (особенно при высокой окклюзии) остаются значительные расстройства кровообращения и трофики тканей конечности, и различные неблагоприятные воздействия (охлаждение, травма, переутомление) могут привести к вторичной гангрене. Кроме того, при стойко затихшем тромбангиите появление болей в конечности может быть связано с атеросклеротическим процессом.
Больной З., 37 лет, болел тромбангиитом с 24-летнего возраста с типичными симптомами: частыми обострениями в первые 6 лет, образованием гангрены I пальца правой стопы с последующим отторжением его и I плюсневой кости. После правосторонней поясничной симпатэктомии, произведенной б лет назад, спонтанные обострения прекратились. Осталась повышенная чувствительность правой стопи к холоду, усталость правой ноги при ходьбе.
В последние 2 года стали появляться боли в области икроножной мышцы левой стопы, но медленным шагом мог ходить много. В последние 2 месяца боли стали появляться через 300—500 м, вынуждающие его останавливаться. Самостоятельных болей в левой ноге не было ни разу.
При обследовании выявляется разница между правой и левой ногой. В положении стоя правая стопа становится циаиотичной, левая—бледная. Заметная атрофия правой голени. Пульса нет на стопе, голени и подколенной артерии справа; нулевая осциллограмма. Слева пульс отсутствует на тыльной и отчетлив на задней большеберцовой артерии; осцилляции на левой голени снижены. На рентгенограмме нерезко выраженный остеопороз костей правой стопы.
Различный характер болей в правой и левой нижней конечности и объективные данные позволяют считать, что поражение артерий левой ноги у данного больного вызвано атеросклеротическим процессом при стойко затихшем тромбангиите.
Вследствие разнообразия течения тромбангиита в диагнозе наряду с указанием стадии нарушения кровообращения конечности необходимо отмечать характер течения (активный, генерализованный или локализованный, с мигрирующим тромбофлебитом и т. д.), а также фазу заболевания (фаза обострения, ремиссии).
- Перейти в раздел "хирургия"
Оглавление темы "Осложнения тромбангиита":