Лечение последствий повреждений нервов конечностей. Пластика язв

Хирургия:

Лечение последствий повреждений нервов конечностей. Пластика язв

Лечение трофических расстройств, обусловленных повреждением нервных стволов и ветвей, как правило, комплексное, включающее в большинстве случаев операции на поврежденных нервах, а в некоторых случаях и операции на симпатической нервной системе. Учитывая сосудистые нарушения, наблюдаемые при повреждении периферических нервов и установив влияние этих нарушений на течение и исходы операций на нервах, Н. И. Махов стал производить удаление симпатических узлов перед операцией на периферических нервах. Улучшение кровоснабжения после симпатэктомии Н. И. Махов расценивает как наиболее действенное воздействие на регенерацию нерва.

Оперативные вмешательства на периферических нервах и их ветвях, как видно из выше приведенных историй болезней, дают хорошие результаты тогда, когда трофические расстройства связаны со сдавленней нерва, по высвобождении которого восстанавливается его проводимость, устраняется ирритативный очаг, а вместе с с ним и патологические рефлекторные влияния. Хуже обстоит дело в тех случаях, когда имеется перерыв нервного ствола, особенно по прошествии нескольких лет. Если восстановление проводимости нерва после шва, наложенного даже вскоре после травмы, далеко не во всех случаях оказывается эффективным, то еще меньше надежд на восстановление функции нерва по прошествии нескольких лет. Операции на симпатической нервной системе хотя и улучшают трофику, однако к стойкому заживлению язв не приводят, а иногда оказываются совсем неэффективными.

Так, у больного С. с большой язвой подошвенной поверхности пяточной области, образовавшейся через 5 лет после ранения, была произведена вскоре поясничная симпатэктомия с одновременной нскротомией пяточной кости. Язва не зажила. Через 3 года больному произвели ревизию седалищного нерва в верхней трети бедра, еще через 4 года — кожную пластику лоскутом на ножке; трансплантат некротизировался.

При поступлении в клинику больной жаловался на почти постоянные боли в области язвы. Язва большая, глубокая, с развороченными краями, воспалительным инфильтратом вокруг и гнилостно-гнойным отделяемым. Полный паралич стопы. Расширение вен голени. Пульс прощупывается на тыльной артерии стопы и голени, осцилляции на голени немного снижены. Проведя вначале лечение сероводородными ваннами, после чего улучшилось состояние язвы (бактериологически исчезли гнилостные микробы и стрептококк), мы произвели операцию на ягодице (с учетом топографии раневого канала) и выделили проксимальный конец полностью перерванного седалищного нерва у самого выхода его из таза. На конце нерва была большая неврома, а дистальный отрезок нерва найден на расстоянии 8 см от проксимального. После удаления невромы ввиду большого диастаза концы нерва оставлены свободными (для предотвращения спаек обложены аутогематолом).

В ближайшие дни после операции состояние язвы улучшилось, она выполнилась полнокровными грануляциями, что позволило применить свободную кожную пластику. Все пересаженные трансплантаты прижили, но полученный эффект был кратковременным и через месяц после выписки из стационара язва снова рецидивировала.

13 больным с полным параличом стопы мы произвели пластику язв филатовским лоскутом. Ввиду атрофии ягодичных мышц при высоком ранении седалищного нерва удается выкроить достаточно широкий кожный лоскут на ягодице и сблизить иод ним края кожи без дополнительных надсечек. При отсутствии атрофии ягодичных мышц круглый стебель мы брали с живота.

У всех больных кожный трансплантат прижил полностью, лишь одному больному, оказавшемуся психически неполноценным, в связи с беспокойным поведением пришлось отсечь лоскут на 5-й день после его пересадки на пятку. Но даже и в этом случае та часть трансплантата, которая была фиксирована швами, прижила и полностью сохранилась (больной осмотрен через год), несмотря на имевшуюся рядом язву.
Полностью прижил кожный лоскут и у больного с тотальным склерозом пяточной кости, но через 12 дней по краю трансплантата появился свищ, а затем язва.

Через 1—2 года язвы появились у 5 больных, также по краю трансплантата.

У 6 больных получен более стойкий результат, на протяжении 2—8 лет наблюдения отсутствуют язвы. У одного из указанных больных после длительной ходьбы на самом трансплантате образовалась омозолелость, а затем изъязвление. В это же время появилось изъязвление и в области головки V плюсневой кости. Данному больному мы удалили костный выступ, располагавшийся под трансплантатом, и изъязвление на лоскуте зарубцевалось. Перед пластической операцией и между этапами пластики больные получали сероводородные ванны, а некоторые — грязелечение. Хотя эти процедуры и оказывают некоторое влияние на регенеративный процесс, к стойкому заживлению язв они обычно не приводят. Включение же их при хирургическом лечении можно считать рациональным, поскольку, улучшая кровообращение конечности, они способствуют лучшему приживлению трансплантата.

Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что кожный трансплантат приживает на парализованной конечности в те же сроки, что и на иннервируемой. Кожный трансплантат может оставаться жизнеспособным многие годы, несмотря на отсутствие признаков восстановления проводимости нервного ствола, но отдаленные результаты зависят от трофики тканей пораженной конечности.

В случаях, когда наряду с параличом стопы имеется резкая атрофия конечности (в результате выключения иннервации), пластическая операция дает отдаленный результат лучше, чем тогда, когда отсутствие атрофии мышц и хорошая пульсация артерий позволяют предполагать наличие центральных влияний. На основании анализа результатов пластики неврогенной язвы стопы можно заключить, что генез этих язв неодинаков. В одних случаях их можно считать вторичными—развившимися в результате травматизации атрофичных тканей. В других случаях местная травма, возможно, и играет некоторую роль, но основным является прогрессирующий листрофический процесс в связи с патологическими рефлекторными влияниями в результате неустраненного ирритативного очага в поврежденном нерве или вследствие патологического состояния, развившегося в центральной нервной системе.

Профилактикой дистрофий при травмах нервных стволов являются ранние операции на поврежденном нерве, а по показаниям и на симпатических нервах. В отдаленные сроки (при отсутствии показаний для операций на нерве) — сугубо бережное отношение к парализованной конечности: ортопедическая обувь с соответствующей коррекцией неравномерной нагрузки на стопу при ее деформации, ограничение ходьбы, в некоторых случаях — периодически проводимый курс бальнеотерапии для улучшения кровообращения и трофики конечности.

- Читать "Кожные реакции конечности, кожного трасплантата после нарушения иннервации"

Оглавление темы "Трофические нарушения конечностей":