Советуем для ознакомления:

Хирургия:

Популярные разделы сайта:

Лечение посттромбофлебитической болезни. Принципы

Радикального лечения больных посттромбофлебитической болезнью нижних конечностей не существует. Даже в ближайшем будущем трудно представить замену пораженных глубоких вен и их притоков равнозначными сосудами или трансплантационным материалом. Причина этого состоит не только в обширности района вмешательства, но в необходимости воссоздания всего клапанного аппарата, без которого функцию венозной системы восстановить нельзя.

Все хирургические методы лечения больных с посттромбофлебитической болезнью преследуют общую цель — улучшение оттока крови. Каждый из них имеет определенные показания и противопоказания, достоинства и недостатки. Это не только связано с возможностями самого метода и техникой выполнения операции, а в основном определяется многообразием форм посттромбофлебитической болезни — реканализованной, окклюзионной, смешанной, одно-, двух- и трехсегментарной распространенностью.

Изменения в глубоких венах влекут за собой включение вено-венозных шунтов — обратный ток крови по несостоятельным перфорантным венам и сброс через устья большой и малой подкожной вены, которые не всегда играют роль патологических. Целесообразен индивидуальный подход к лечению каждого больного. Осуществить эту задачу, используя лишь клинические параметры, практически невозможно.

Очевидна чрезвычайно важная роль обследования, способного вскрыть особенности заболевания и обеспечить выбор операции. При этом ультразвуковая флебография обладает преимуществами перед традиционной рентгенофлебографией.

Установив характер, локализацию и протяженность патологических изменений венозной системы, следует выбрать те, которые необходимо корректировать и максимально восстановить функцию венозного возврата, активный фактор которого практически всегда нарушенная мышечно-венозная помпа голени.

Если клапанный аппарат перфорантных вен сохранен, то при полной реканализации глубоких вен во время сокращения икроножных мышц кровь по бесклапанным берцовым венам устремляется с одинаковой интенсивностью в центральном и дистальном направлениях. Через вены стопы кровь поступает в подкожные сосуды, по которым частично оттекает к сердцу. Во время диастолы кровь присасывается из вен стопы в глубокие вены голени, причем частично это та же кровь, которая была ретроградно изгнана из помпы во время систолы.

Кроме того, вследствие отсутствия клапанов большая порция крови возвращается из бедренно-подколенного сегмента. Кровь из подкожных вен поступает по перфорантным венам в течение очень короткого времени. Давление в глубоких венах вследствие ригидности их стенок нарастает быстрее, чем в подкожных венах. Поверхностная подкожная система остается перегруженной как во время систолы, так во время диастолы мышечно-венозной помпы голени. Все это приводит к значительному замедлению эвакуации крови.

посттромбофлебитическая болезнь

Если существует и несостоятельность клапанов перфорантных вен голени, то часть крови во время систолы уходит не только в вены стопы, но и в подкожные вены вблизи пораженных межсистемных коммуникаций. Эффективность насоса снижается в результате маятникообразности потоков крови по перфорантным венам.

Если глубокие вены голени полностью окклюзированы, то мышечно-венозная помпа из венозного возврата практически выключена. Иная ситуация возникает, если облитерация охватывает подколенную или нижнюю треть бедренной вены, т.е. выходной отдел помпы. В этом случае эвакуация крови осуществляется либо через вены стопы, либо через перфорантные вены по поверхностной венозной системе. Дисфункция помпы при этом будет максимальной и отражается на клинической картине и течении заболевания, которые становятся наиболее тяжелыми.

Окклюзия средней трети бедренной вены меньше отражается на мышечно-венозной помпе. Это связано с существованием природного шунтирования через бассейн глубокой вены бедра. В период систолы кровь из мышечно-венозной помпы устремляется по коллатералям, минуя зону непроходимого сосуда. Окклюзия, таким образом, не препятствует оттоку. Во время диастолы «периферического сердца» она даже играет положительную роль, препятствуя ретроградному движению крови из проксимальных отделов венозной системы при их реканализации и авальвуляции.

Выраженную отрицательную роль в эвакуаторной функции мышечно-венозной помпы играет окклюзия проксимального отдела бедренной вены. Происходит блокада оттока не только по глубокой, но и по поверхностной венозной системе нижней конечности. Коллатеральный кровоток по межмышечным и подкожным связям русла бедренных, тазовых и переднебрюшных вен малоэффективен. Для такой окклюзии характерна крайне тяжелая клиническая картина.

Чем проксимальнее произошла окклюзия подвздошной вены, тем меньше она сказывается на работе мышечно-венозной помпы голени и тем благоприятнее протекает посттромбофлебитическая болезнь. Шунтирование крови по системе внутренней вены создает мощный дополнительный коллатеральный путь, отсутствующий при облитерации наружной подвздошной вены. Этим, видимо, и объясняется более легкое течение заболевания при поражении общей подвздошной вены.
Таким образом, хирургическая тактика при посттромбофлебитичсской болезни должна максимально обеспечить коррекцию функции мышечно-венозной помпы голени.

Состояние функции подкожных вен у больных с посттромбофлебитической болезнью влияет на выбор характера операции. В норме их роль невелика, так как по ним из нижней конечности оттекает не более 10% крови. Иное положение они занимают после перенесенного острого тромбоза магистральных вен. Во-первых, поверхностные вены приобретают роль коллатерального пути. Во-вторых, потеря их функции становится неотъемлемой составной частью патогенеза посттромбофлебитической болезни.

В-третьих, подкожные вены имеют особое значение в реализации реконструктивных операций. При определенных формах заболевания поверхностные вены служат иногда главным путем венозного возврата. Прежде всего это возникает при распространенной окклюзии. При смешанной форме поражения глубоких вен их роль тоже значительна. Так, окклюзию берцовых вен в сочетании с реканализацией проксимальных сосудов компенсируют подкожные вены голени. Особое значение система поверхностных вен приобретает при непроходимости проксимального отдела или всей бедренной вены.

Выбирая хирургическое вмешательство при посттромбофлебитической болезни, необходимо сохранить функцию подкожных вен. Целесообразность соблюдения этого принципа продиктована еще и тем, что при аутовенозной пластике, занимающей основное место в реконструктивных операциях при этом заболевании, большая подкожная вена служит пластическим материалом.

Любая операция у больного с посттромбофлебитической болезнью всегда паллиативная. Непоправимую ошибку допускают хирурги, которые не контролируют состояние больных в отдаленном периоде после операции и не проводят консервативное лечение. Как правило, это приводит к постепенному снижению эффективности операции с ее полным исчезновением.

- Ознакомтесь далее со статьей "Показания к операции при посттромбофлебитической болезни. Выбор метода хирургического лечения"

Оглавление темы "Амбулаторная флебология":
  1. Операции при трофических расстройствах кожи. Техника
  2. Лечение варикозных вен без операции. Компрессионная терапия
  3. Посттромбофлебитическая болезнь. Клиника и диагностика
  4. УЗИ и радиофлебография в диагностике посттромбофлебитической болезни
  5. Рентгенофлебография в диагностике посттромбофлебитической болезни
  6. Лечение посттромбофлебитической болезни. Принципы
  7. Показания к операции при посттромбофлебитической болезни. Выбор методы хирургического лечения
  8. Консервативное лечение посттромбофлебитической болезни. Лекарства и лечебный трикотаж
  9. Физиотерапия при посттромбофлебитической болезни. Санатории и курорты
  10. Режим дня и трудоустройство при посттромбофлебитической болезни. Рекомендации