Операции при слоновости по методу Караванова и Трошкова. Техника

Хирургия:

Операции при слоновости по методу Караванова и Трошкова. Техника

В 1946 г. в клинике факультетской хирургии лечебного факультета Львовского мединститута Г. Г. Каравановым была предложена и разработана оперативная методика лечения слоновости нижних конечностей (методика опубликована Г. Г. Каравановым совместно с А. А. Трошковым в журнале «Врачебное дело» № 12 за 1950 г.).

Предложенная методика заключается в следующем: по внутренней или наружной поверхности производится продольный разрез с продлением на тыльную сторону стопы, с половины окружности голени кпереди и кзади отпрепаровываются кожные лоскуты. Подкожная клетчатка и апоневроз голени иссекаются полностью. После тщательного гемостаза на кожных лоскутах, очищенных от жировой клетчатки, скальпелем производятся сквозные насечки, величиной 0,2—1 см, располагающиеся параллельно оси голени на расстоянии 1 —1,5 см одна от другой. Избыток кожи удаляется, и кожная рана зашивается наглухо. По аналогичной методике производится операция на другой стороне той же голени. Отмечено, что кожные лоскуты не всегда приживаются полностью; наблюдались краевые некрозы в области сшивания кожи.
Как указывает в своей диссертации А. А. Трошков, вышеприведенная методика была первой модификацией описанной операции.

Во второй модификации предложенной методики разрез производится сразу до апоневроза вдоль всей конечности или голени. Затем подкожная жировая клетчатка с апоневрозом отсекаются скальпелем от кожного лоскута. В дальнейшем ход операции такой же, как при первом варианте. При этом более выгодно производить сначала насечки в коже, этим облегчается техника их нанесения и выигрывается время.

В третьей модификации разрез производится до мышц по всей длине конечности или голени, причем на последней он идет по наружной поверхности на 1 см кнаружи от большеберцовой кости. Далее в верхней и нижней трети голени производятся два дополнительных круговых разреза до мышц с выведением последних на внутреннюю сторону, не доходя 1 —1,5 см до большеберцовой кости. Кожа отпрепаровывается от подкожной клетчатки в виде одного лоскута на ножке, равного 4/5 окружности голени или бедра. На всем протяжении раны иссекаются подкожная клетчатка и фасция. Избыток кожи иссекается в виде ленты по всей длине разреза, и кожный лоскут перфорируется. Края раны сшиваются с, некоторым натяжением.

Операция на голени и стопе или на бедре в большинстве случаев производилась в два этапа, а интервал между ними определялся течением послеоперационного периода (наличие или отсутствие некроза краев кожных лоскутов после первого этапа).

Исключительно важное значение придавалось наличию сквозных насечек в кожных лоскутах, которые обеспечивали отток раневого содержимого (крови и лимфы), благодаря чему отпадала необходимость в подкожных дренажах и обеспечивалось хорошее прилегание кожных лоскутов к мышцам.

В работах, опубликованных нами за 1958 и 1959 гг., приведены данные об удовлетворительных результатах операции, произведенных по этой методике у 34 больных с различными формами и степенями слоновости конечностей. По данной методике оперировали также С. З. Горшков, О. С. Шкроб и Ю. В. Кипренский и получили хорошие результаты.

С 1946 по 1959 г. по описанной методике в клинике оперировано 50 больных, из которых у 44 операции производились по поводу слоновости нижних и у 6 — верхних конечностей. Большинство больных оперировалось по первой и второй модификациям предложенной методики. У большинства операция производилась в два этапа, в единичных случаях — одномоментно.

Операция на голени и стопе произведена в три этапа и больше лишь у 3 больных. При проверке отдаленных результатов у них был обнаружен рецидив заболевания. Производить операции в несколько этапов нецелесообразно, так как при такой тактике помимо удлинения сроков лечения, из-за большого количества послеоперационных рубцов бывает плохой косметический эффект, кроме того возникает больше возможностей для появления рецидивов. Заживление ран при этом мало улучшается, так как наблюдаются участки краевого некроза, которые медленно заживают с образованием келлоидных рубцов, иногда с продолжительной лимфореей и последующим гиперкератозом.

По аналогичной методике в один этап произведены операции 5 больным со слоновостью верхних конечностей. У 3 из них разрез производился по передне-внутренней поверхности конечности от верхней трети плеча до нижней трети предплечья. Подкожная клетчатка иссекалась на всем протяжении и по окружности, за исключением небольшой полоски шириной 4—5 см по задней поверхности конечности. По обоим краям разреза иссекались излишки кожи, которая не перфорировалась, а подшивалась к подлежащим тканям шелковыми узловыми швами в шахматном порядке. Края кожи сшивались шелковыми узловыми швами с умеренным натяжением и подшиванием их к подлежащим тканям.

Приживление кожи в этих случаях в основном было хорошим, конечность в значительной мере уменьшалась, функция ее оставалась ненарушенной. Непосредственные результаты у трех больных со слоновостью верхних конечностей после операции, произведенной по указанной методике, оказались удовлетворительными.

Двум больным, у которых резко выраженные явления лимфостаза развились преимущественно в дистальных отделах верхних конечностей, аналогичные операции в один этап произведены на предплечье и кисти с захватом и нижней трети плеча. В обоих случаях производились два продольных разреза во всю длину предплечья с переходом на тыльную поверхность кисти. Раневая поверхность покрывалась неперфорированной кожей с подшиванием ее к подлежащим тканям. Приживление кожи в обоих случаях было хорошим, а функция конечности почти полностью восстановилась.

На основании наблюдения за больными, оперированными в клинике по поводу разных форм и степеней слоновости, можно прийти к выводу о том, что после радикального удаления патологически измененной подкожной клетчатки и утолщенной фасции перфорированные кожные лоскуты, как правило, приживают, за исключением полосок некроза в области соединения краев раны швами.

Описанный выше метод хирургического лечения слоновости конечностей дает в большинстве случаев хороший как непосредственный, так и отдаленный эффект. Несмотря на это, у значительного числа больных на месте бывших краевых некрозов имеются довольно грубые, порой келлоидные и стягивающие рубцы. В местах перфораций кожных лоскутов также наблюдаются грубые, иногда значительно выступающие над поверхностью кожи рубцы, что, безусловно, отрицательно сказывается на косметическом результате. Если после операции участки некроза наблюдались на стопе, где раны заживают особенно плохо и в течение продолжительного времени, то в последующем в этих местах можно было наблюдать очень твердые рубцы с явлениями гиперкератоза, глубокими трещинами и лимфореей. В отдельных случаях эти рубцы изъязвляются, долго не заживают, являясь воротами для инфекции.

Некоторую неудовлетворительность результатов после этапных операций можно объяснить несовершенством приготовления кожного трансплантата. В нем не только не удаляли дерму, но даже оставляли частично клетчатку и кожный лоскут не истончали до необходимой толщины.

Перечисленные моменты, крайне нежелательные из косметических соображений, вынудили искать способы их предупреждения. С 1959 г. мы отказались от многоэтапных операций и начали применять только одномоментную методику. На основании непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения слоновости конечностей методами, применявшимися в клинике в различных модификациях, и на основании накопленного опыта мы пришли к следующему заключению: больных со слоновостью конечностей целесообразно оперировать в один этап на голени и стопе или на всей верхней и нижней конечности. Для достижения хорошего приживления кожный лоскут необходимо подготовить как можно более тонким.

Он, как указывает В. С. Антипенко, лучше воспринимает питание путем осмоса и поэтому быстро и без осложнений приживает. По мнению автора, для пластики раневых поверхностей наиболее рационально использование кожных лоскутов, толщиной 0,3—0,5 мм.

Многие авторы (Е. К. Коровина, А. Г. Лапчинский, М. В. Колокольцев, Ю. Ю. Джанелидзе, Н. Gelbke, Н. И. Бутикова, F. Largot и др.) рекомендуют пользоваться для пересадки тонким, или, как его называет Ю. Ю. Джанелидзе, «расщепленным лоскутом» от 1/3 до 2/3 толщины кожи.

- Ознакомтесь далее со статьей "Пересадка сетчатых кожных лоскутов при слоновости. Плюсы и минусы"

Оглавление темы "Лечение слоновости":