В возникновении и развитии трофических расстройств кожи основную роль играют нарушения микроциркуляции, приводящие к ишемии кожи. Причина микроциркуляторных сдвигов — выраженный застой крови в венах вследствие встречи вертикального и горизонтального рефлюкса, чаще в нижней трети медиальной поверхности голени. Оптимальный способ борьбы с трофическими нарушениями кожи — устранение обоих рефлюксов, стволового и перфорантного.
Благоприятные условия для приостановления развития патологических изменений кожи и их уменьшения можно создать даже ликвидацией одного из них.

Показание к операции — трофические расстройства кожи у больных с варикозной болезнью. При этом не имеет значения, проявляются они пигментацией кожи — начальной формой изменений или образованием язвы и рубцом после нее. Только радикальное лечение варикозной болезни может остановить, а иногда и ликвидировать возникшие трофические расстройства кожи.
Без операции легкая форма расстройств переходит в тяжелую форму. При трофической язве даже успешное консервативное лечение не исключает ее рецидива.

Существуют различные точки зрения на оптимальные сроки радикальной флебэктомии при открытой трофической язве. Одни хирурги выполняют операцию после рубцевания язвы, другие оперируют больных, не дожидаясь эпителизации язвы. Однако, следуя второй точке зрения, устранение одного вертикального рефлюкса ускоряет рубцевание язвы.

Ультразвуковое исследование у больных с трофическими язвами показало, что крайне редко несостоятельная перфорантная вена расположена под дном язвы или близко к нему. Чаще такая перфорантная вена находится на несколько сантиметров проксимальнее кожного дефекта, что позволяет перевязать ее даже при открытой язве.

Если перфорантную вену все же обнаруживают под язвой, то первым этапом удаляют ствол и притоки большой подкожной вены, перевязку перфорантной вены переносят на второй этап после рубцевания язвенного дефекта. Оптимальный метод устранения горизонтального рефлюкса в условиях открытой язвы — эндоскопическая субфасциальная диссекция иерфорантных вен. В субфасциальное пространство проникают вне зоны трофических нарушений кожи.

Метод позволяет обеспечить поэтапную ревизию субфасциального пространства и ликвидировать несостоятельные перфорантные вены. Однако дорогое оборудование и отсутствие опыта подобных вмешательств в амбулаторных условиях делают эндоскопическую диссекцию иерфорантных вен уделом специализированных стационаров.

Предоперационная подготовки больных с варикозной болезнью в стадии трофических расстройств кожи, кроме общих требований, имеет ряд отличий. Для создания благоприятных условий для заживления операционной раны целесообразен краткосрочный (до 2—3 нед) курс консервативного лечения — применение венопротскторных, иммуностимулирующих, дезагрегантных, фибринолитических, антиоксидантных и десенсибилизирующих средств и регионарного ультрафиолетового облучения крови.

Предоперационная подготовка при открытой язве более длительная. В последнее время все чаще выполняют двухэтапную операцию. Первый этап выполняют, не дожидаясь закрытия кожного дефекта, через 2—3 нед после начала лечения. Обязательно назначают местное лечение, проведение которого контролирует дерматолог.

Непосредственно перед операцией, используя результаты ультразвукового дуплексного сканирования, маркируют подкожные и перфорантные вены. Объем операции определяется патогенезом заболевания. Во время операции по поводу варикозной болезни, осложненной трофическими расстройствами, необходимо устранить все патогенетические факторы, обнаруженные при ультразвуковом дуплексном сканировании. Для ликвидации вертикального стволового рефлюкса предпочтительна более щадящая и малотравматичная интраоперационная склерооблитерация.

Если диаметр большой подкожной вены на бедре превышает 0,8 см или строение бедра не может обеспечить качественную и длительную компрессию эластичными бинтами, тотальная стволовая склерооблитерация не показана. Ее ограничивают стволом на голени и применяют стриппинг (криостриппинг) большой подкожной вены на бедре.
Если несостоятельные перфорантные вены расположены в зоне патологических изменений кожи, рекомендуют субфасциальную перевязку этих сосудов. При иной локализации этих вен выполняют надфасциальную перевязку.

Щадящую тактику необходимо предусмотреть при варикозном расширении поверхностных вен притоков. В зоне трофических расстройств кожи приоритетна послеоперационная склеротерапия, так как всякий разрез в этой зоне чреват местными осложнениями.

Последовательность этапов операции. Если хирургическое лечение выполняют в полном объеме, то, в отличие от операции при неосложненной варикозной болезни, первым этапом выполняют открытую субфасциальную перевязку перфорантных вен. Это связано с тем, что для нее оптимально положение больного на животе или на боку (на наружной поверхности оперируемой конечности). Катетер или зонд в большой подкожной вене при повороте больного может повредить ее.

Из этой же позиции при показаниях выполняют операцию на малой подкожной вене. Операции на венах в бассейне большой подкожной вены выполняют после поворота больного на спину и в той же последовательности, что и при неосложненной варикозной болезни.

- Ознакомтесь далее со статьей "Лечение варикозных вен без операции. Компрессионная терапия"

1. Операции при трофических расстройствах кожи. Техника
2. Лечение варикозных вен без операции. Компрессионная терапия
3. Посттромбофлебитическая болезнь. Клиника и диагностика
4. УЗИ и радиофлебография в диагностике посттромбофлебитической болезни
5. Рентгенофлебография в диагностике посттромбофлебитической болезни
6. Лечение посттромбофлебитической болезни. Принципы
7. Показания к операции при посттромбофлебитической болезни. Выбор методы хирургического лечения
8. Консервативное лечение посттромбофлебитической болезни. Лекарства и лечебный трикотаж
9. Физиотерапия при посттромбофлебитической болезни. Санатории и курорты
10. Режим дня и трудоустройство при посттромбофлебитической болезни. Рекомендации