Советуем для ознакомления:

Хирургия:

Популярные разделы сайта:

Патогенез нарушений лимфотока при первичной слоновости. Изменения лимфограмм

В некоторых случаях исследователи наблюдали контрастирование множества сосудов разного калибра, резко извитых, хаотически располагающихся. По-видимому, в лимфообращение включаются коллатерали, а также не исключена возможность образования новых сосудов из-за возникновения дополнительных затруднений лимфооттока по основным путям, так как происходящее переключение лимфооттока на дополнительные пути вызывает их расширение, дифференциацию новых лимфатических сосудов с клапанами из предшествующих мелких.
Увеличение числа сосудов — более или менее постоянный признак при нарушении лимфооттока.

Затруднения лимфооттока проявляются также множественными экстравазатами по ходу сосудов, что в ранних стадиях может быть единственным проявлением патологии, следствием повышения давления в лимфатических сосудах. Экстравазаты возникают, очевидно, двояким путем. Это может быть разрыв стенки сосуда при введении контрастного вещества и скопление последнего в окружающих мягких тканях или же выхождение контрастного вещества через неповрежденную стенку, проницаемость которой нарушена.
Рентгенологически это проявляется скоплением контрастного вещества в виде крупных, причудливой формы теней или в виде множественных хлопьевидных теней по ходу сосудов (при повышении проницаемости их стенок).

Однако следует отметить, что экстравазаты контрастного вещества, как и отмеченные ранее длительные задержки контрастного вещества в сосудах, встречаются не только при ранних нарушениях лимфооттока, еще не сопровождающихся клиническими проявлениями, но в сочетании с другими признаками и при выраженных отеках конечностей.

К.Г. Абалмасов в экспериментальных исследованиях на собаках выявил фазовые колебания эндолимфатического давления, наблюдал под микроскопом попеременные сокращения и расслабления лимфатического сосуда, «проталкивание» в каждый следующий сегмент маркированной витальным красителем лимфы. При исследовании эндолимфатического давления он установил, что в норме лимфатическое русло обладает компенсаторным резервом. При развитии же лимфатического отека происходит истощение резерва компенсаторно-адаптационных механизмов. Значительными факторами патогенеза экспериментально вызванного хронического лимфатического отека являются развитие гипертензии в лимфатическом русле, снижение лимфооттока и нарастание отека.

По мере увеличения блока лимфатических путей и повышения внутрилимфатического давления нарастают застой лимфы и переполнение сосудов. Это ведет к их расширению, что в свою очередь приводит ко вторичной недостаточности клапанов, которая в норме обеспечивает ток лимфы только в центральном направлении. Приводим наблюдения.

лимфоток при первичной слоновости

Б-я 3., 34 лет. 12 лет назад впервые без видимой причины заметила появление отечности правой стопы и голеностопного сустава. Вначале отек имел перемежающий характер, появлялся после ходьбы к исходу дня и исчезал после придания возвышенного положения конечности. Затем отечность сохранялась постоянно. Заподозрен хронический тромбофлебит глубоких вен голени.

Несмотря на интенсивное консервативное лечение, включая и курортное, состояние конечности не улучшалось. Объем правой стопы и голени нарастал, отечность ноги распространилась до области коленного сустава. За год до поступления в клинику больная находилась на стационарном лечении по поводу ошибочно предполагаемого посттромбофлебитического синдрома. Произведена флебография. Установлена интактность венозной системы, и впервые поставлен диагноз слоновости нижней конечности.

При поступлении больной в клинику правая нога увеличена в объеме по сравнению с левой. Кожа утолщена, складки не образует, при надавливании пальцем след не выявляется. Подкожная жировая клетчатка также уплотнена. Разница в окружности голеней равна 5—6 см. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено.

Произведена лимфоангиоаденография обеих нижних конечностей. На рентгенограммах голени справа отмечается заполнение лимфатических сосудов контрастным веществом по всей окружности голени. Наряду с коллекторными сосудами контрастируются второстепенные, мелкие сосуды. В некоторых участках сосуды несколько извиты. В дистальной половине голени имеется обратный ток контрастного вещества. На левой голени заполнено множество сосудов медиального пучка. По ходу сосудов видны отдельные экстравазаты. На бедрах с обеих сторон заполнены многие второстепенные лимфатические сосуды проксимальных отделов. Отмечается также ток контрастного вещества к ягодичным и лобковым областям с обеих сторон. Лимфатические узлы заполнены в паховой, тазовой и забрюшинной областях. Обращают на себя внимание их большое число и маленькие размеры (до 0,5 см в диаметре).
Заключение: недостаточность лимфатической системы нижних конечностей, больше выраженная справа, с ретроградным током лимфы.

Приводимое наблюдение демонстрирует резко выраженную недостаточность клапанного аппарата лимфатических сосудов, их расширение и рефлюкс лимфы, явившиеся причиной развития слоновости.

лимфоток при первичной слоновости

Б-й О, 23 лет, болен около 3 лет. Через 5 мес после тяжелого ушиба правого коленного сустава появился отек, распространившийся на голень и бедро. Сначала отек имел перемежающийся характер и исчезал от возвышенного положения ноги, затем стал постоянным и прогрессивно нарастал, наблюдался отек половых органов. Установлен диагноз слоновости. Через 3 года после начала заболевания произведены поэтапно операции радикального тотального иссечения подкожной жировой клетчатки, фасции и частично кожи по всей длине конечности. Больной поступил в клинику для операции на половых органах.

Со стороны внутренних органов патологических отклонений не выявлено. Правая голень и бедро толще левого на 2 см. По наружной и внутренней поверхностям бедра и голени рубцы после операций. На правой голени имеется большое количество точечных источников лим-фоистечения.

Произведена лимфоангиоаденография. Введенное в сосуды тыла левой стопы контрастное вещество заполняет медиальный пучок лимфатических коллекторов голени и бедра. В окружности паховых узлов определяются множество мелких извитых сосудов, крупные коллатеральные ветви, идущие к ягодичной области и частично к мошонке, тазовые и забрюшинные узлы слева на уровне L. На уровне LII контрастное вещество переходит на правую сторону и заполняет всю цепочку лимфатических узлов в проксимальном направлении до уровня LI и дистально — до паховых узлов.

Имеется также рефлюкс контрастного вещества в сосуды левой половины мошонки. Отводящие лимфатические сосуды паховой, тазовой и забрюшинной областей деформированы, расширены (до 0,5 см) с ровными контурами (недостаточность клапанов). На голени и бедре слева сосуды тонкие, извитые, в количестве больше обычного, на голени выявлен крупный экстравазат (разрыв сосудистой стенки).

По нашему мнению, это явление могло быть вызвано, во-первых, препятствием току лимфы на уровне начальной части грудного протока, чему, однако, не соответствует клиническая картина; во-вторых, первичной недостаточностью функций клапанного аппарата, которые в определенных условиях были компенсированы, а после травмы и связанных с нею повреждений нарушились и привели к недостаточности лимфодинамики, застою лимфы и развитию слоновости правой нижней конечности и половых органов.

Подобные случаи неоднократно описаны в литературе. J.Kinmonth и соавт. обнаружили у больного расширение сосудов конечности, таза и забрюшинного пространства при отсутствии признаков блока лимфатических путей, что, по мнению авторов, свидетельствует о том, что причиной слоновости была первичная недостаточность клапанов сосудов указанных областей. Такой же точки зрения придерживаются W.Fuchs, A.Riittiman, W.Del Bueno, наблюдавшие 18-летнего юношу, у которого после чрезмерной физической нагрузки появилась припухлость голени. При лимфографии был выявлен варикоз сосудов малого таза и бедра.
Несомненно, врожденные изменения лимфатических сосудов являются нередким видом патологии лимфатической системы.

Вместе с тем выявляются эти изменения реже других форм, так как не всегда производятся исследования всего пути лимфотока. При использовании водорастворимых контрастных веществ, которые применяют многие исследователи, выявить подобные изменения невозможно, а отсюда возникает неверный подход к выбору лечения, в частности хирургического. Радикальная операция с резекцией подкожной клетчатки, фасции и частично кожи у этих больных не всегда приводит к хорошим результатам, так как устраняется следствие, а не причина. Поэтому рецидивы после операции нередко бывают обусловлены локализацией первичных изменений лимфатических путей в тазовой и забрюшинной областях.

Развитие слоновости связано в основном с патологией медиального пучка лимфатических путей, по которому осуществляется дренаж большей части поверхностных тканей нижних конечностей. Одним из компенсаторных механизмов может являться отток лимфы в глубокую систему через задний пучок поверхностных коллатералей.

Для исследования глубоких подфасциальных лимфатических сосудов нижних конечностей разработана методика введения контрастных веществ в лимфатические сосуды позади наружной лодыжки [Лукьянченко Б.Я.]. Эта методика сложна, применяется очень редко при определенных показаниях, так как весьма трудно найти и выделить лимфатические сосуды для введения контрастного вещества. На лимфоангиограммах подфасциальных лимфатических сосудов в норме и при слоновости удалось выяснить, что между над- и подфасциальными лимфатическими сосудами имеются анастомозы, чем, по-видимому, и объясняется в большинстве случаев слоновости появление отеков в области лодыжек.

- Ознакомтесь далее со статьей "Лимфоаденография при вторичной слоновости, отеках неясного генеза"

Оглавление темы "Лимфоаденография и флебография при слоновости":
  1. Лимфангиоаденография при слоновости. Показания и виды
  2. Техника прямой лимфоангиоаденографии. Выбор контраста
  3. Возможности прямой лимфоангиоаденографии при слоновости. Причины неудач
  4. Пример прямой лимфоангиоаденографии при слоновости. Изменения лимфатической системы
  5. Лимфограммы при варикозе. Изменения лимфатических сосудов при первичной слоновости
  6. Пример поражения лимфатических узлов при слоновости. Лимфограмма при ретроградном токе
  7. Патогенез нарушений лимфотока при первичной слоновости. Изменения лимфограмм
  8. Лимфоаденография при вторичной слоновости, отеках неясного генеза
  9. Флебография при слоновости. Возможности и показания
  10. Ошибки флебографии при слоновости. Пример