Беседа анестезиолога перед амбулаторной операцией. Предоперационная подготовка

Хирургия:

Беседа анестезиолога перед амбулаторной операцией. Предоперационная подготовка

Тщательный отбор больных и оптимальная предоперационная подготовка — залог безопасности любой анестезии.

Больного, направленного на лечение (диагностику) в условиях анестезиологического обеспечения, накануне осматривает анестезиолог, который:
• оценивает возможность проведения назначенной процедуры в условиях анестезиологического обеспечения в поликлинике;
• оценивает состояние больного и степень возможного риска;
• составляет план анестезиологического обеспечения;
• инструктирует больного о подготовке, течении операции и анестезии, об особенностях послеоперационного периода;
• назначает дату и время явки;
• предупреждает больного о необходимости явки натощак, о времени последнего приема пищи и питья;
• выясняет, кто будет сопровождать его домой и наблюдать ночью;
• проверяет наличие телефона врача-консультанта;
• сообщает о запрете управления автомобилем после операции;
• напоминает о продолжительности временной нетрудоспособности и сроке снятия швов;
• обсуждает и подписывает акт добровольного информированного согласия больного на лечение для предупреждения юридических исков, а также возможные осложнения операции и анестезии.

Анестезиолог оговаривает положение больного на операционном столе, обычное для вмешательства или манипуляции (на спине, боку) и удобное для хирурга.
На первичном приеме анестезиолог берет у больного образец его почерка и проводит ручную динамометрию для оценки восстановления психоповеденческого статуса после операции.

Предоперационная подготовка к амбулаторной операции

Одна из главных целей предоперационной подготовки — устранение эмоционального стресса, страха и воспоминаний, связанных с операцией.
Эмоциональная напряженность, возникающая при стрессе, приводит к изменениям вегетативно-гуморального регулирования, что клинически проявляется либо усилением симпатоадреналовой активности с гипердинамической реакцией системы кровообращения, либо активацией вагоинсулярной системы с проявлением брадикардии и гипотензии.

Один из лучших препаратов, купирующих эмоциональный стресс,— мидазолам (дормикум). Препарат начинает действовать через 15 мин после внутримышечной инъекции в дозе 0,08—0,15 мг/кг и через 2—3 мин после внутривенной инъекции в дозе 0,04—0,08 мг/кг вызывает состояние полного покоя и вегетативной стабилизации. Максимум эффекта наблюдают на 15—45-й минуте в зависимости от способа введения. У большинства больных, получивших внутримышечно дормикум до операции, полностью исчезают из памяти наиболее стрессорные моменты — поступление в операционную и различные подготовительные манипуляции.

Хороший эффект дормикума описан при использовании интраназального введения препарата. Быстрый и предсказуемый эффект, неинвазивность и техническая простота введения делают его особенно популярным в детской практике.
Хороший эффект дает пероральная премедикация дормикумом. Доза препарата в этом случае 0,5—0,75 мг/кг. Премедикацию выполняют за 1 ч до предполагаемого вмешательства, объем принимаемой внутрь жидкости не должен превышать 5—10 мл. При соблюдении этих условий риск аспирации не повышен.

Положительное свойство мидазолама (дормикум) для амбулаторного использования — отсутствие влияния на скорость восстановления сознания, благодаря чему он не увеличивает время пребывания в стационаре после операции.
Возможный отрицательный эффект дормикума в виде замедления пробуждения нивелируют антагонистом бензодиазепинов — флумазенилом (анексат).

Кроме дормикума для премедикации в анестезиологической амбулаторной практике эффективны барбитураты, однако в меньшей степени, чем бензодиазепиновые производные.
Другая важная задача предоперационной подготовки — профилактика тошноты и рвоты на этапах операции и в послеоперационном периоде. Тошнота и рвота обусловлены многими причинами, основные из них — полный желудок, высокая кислотность желудочного содержимого, тревожность пациента, ранние сроки беременности и др.

Риск рефлюкса снижают приемом небольшого количества жидкости утром за 3—4 ч до операции, препарата, снижающего кислотность желудочного сока и применением современного анестетика с выраженным противорвотным эффектом — пропофола (диприван).

Препараты со специфическим противорвотным действием — метоклопрамид (церукал) с ранитидином, дроперидол и ондансетрон.

Ондансетрон — антагонист серотониновых рецепторов в дозе 0,05—0,15 мг/кг позволяет снизить риск тошноты и рвоты при выполнении большинства операций. Препарат популярен, особенно в детской амбулаторной анестезиологии, однако его стоимость выше, чем церукала и дроперидола, которые несколько уступают ондансетрону по клиническому эффекту.

Дроперидол в дозе 10—20 мкг/кг у взрослых больных так же эффективен, как и ондансетрон в дозе 4 мг. У детей эффективная доза дроперидола для профилактики тошноты и рвоты — 20—75 мкг/кг.
Неспецифическое мероприятие профилактики тошноты и рвоты — адекватное купирование болевых реакций без применения опиатов длительного действия.

Еще один важный компонент премедикации — антихолинэстеразный препарат (атропин, индометацин). Необходимость его использования обусловлена прежде всего профилактикой генерализации холинергических реакций (брадикардия, гипотония, бронхорея, бронхоспазм, саливация) и фармакологическими эффектами местных и общих анестетиков. Так, кетамин способен стимулировать гиперсаливацию, пропофол (диприван) и барбитураты вызывают брадикардию и гипертензию.

Для рациональной премедикации в амбулаторной анестезиологии используют бензодиазепиновый препарат (мидазолам), анальгетик (желательно из группы НПВС), антихолинэстеразный препарат (атропин) по одной из схем:
• мидазолам (дормикум) 5 мг + атропин 0,5 мг;
• мидазолам (дормикум) 5 мг + атропин 0,5 мг + трамадол 100 мг;
• мидазолам (дормикум) 5 мг + атропин 0,5 мг + кетопрофен (кетонал*) 100 мг.

Препарат с противорвотным действием (церукал, дроперидол в небольшой дозе 2,5—5,0 мг, ондансетрон, ранитидин) применяют только при наличии соответствующего преморбидного фона — язвенная болезнь, диспептические явления (тошнота, рвота, изжога и др.), явления вегетативной дистонии, а также при операциях в областях с парасимпатической иннервацией.
Кроме того, пропофол снижает риск возникновения рвоты и тошноты.

При аллергической отягощенности предпочтение следует отдавать не антигистаминным и десенсибилизирующим препаратам, а предварительному одноразовому введению глюкокортикоидов.

- Читать "Обезболивание перед амбулаторной операцией. Налбуфин"

Оглавление темы "Организация амбулаторной операции":