Советуем для ознакомления:

Хирургия:

Популярные разделы сайта:

Рентгенография костей при слоновости. Пример дифференциации

О состоянии костей при слоновости конечностей в литературе имеются противоречивые сообщения. Этот вопрос представляет не только академический интерес, но имеет и практическое значение.
И. Нейман писал, что при слоновости кости покрываются остеофитами и утолщаются. А. В. Смирнов указывал, что при развитых формах заболевания на поверхности костей пораженной конечности развиваются экзофиты, а иногда кости могут быть «спаяны» между собой. С. И. Спасокукоцкий считал, что в мышцах и костях при слоновости наблюдается атрофия. Ел-Токаеi находил в костях пораженных слоновостью конечностей незначительно выраженную кальцификацию, изредка в костях наблюдался утолщенный периост.

Вместе с тем, несмотря на сообщения о наличии костных изменений у больных слоновостью, многие авторы не находили их даже при тяжелых и резко выраженных формах заболевания (А. Т. Тагранова, Е. И. Шумилкина, Cl. Sadliriski и др.).

Рентгенологические исследования проведены нами у 56 больных с различными формами и степенями слоновости конечностей, в том числе у 50 человек — исследования костей нижних конечностей, у шести — верхних. В большинстве случаев изучалось состояние костей голени. В отдельных случаях производились рентгенограммы бедренных костей, а также костей таза и стопы, а для сравнения одновременно рентгенограммы костей здоровых конечностей. С целью более точного определения и сравнения толщины костей, их кортикального слоя и толщины костномозгового канала у ряда больных использовалась специальная металлическая сантиметровая сетка, с помощью которой удавалось более точно определить разницу толщины костей или доказать ее отсутствие.

При тщательном изучении большого количества рентгенограмм мы не обнаружили тех изменений в костях, которые, как указывалось выше, находили некоторые авторы. Правда, из общего числа обследованных больных у 7 отмечены костные изменения, которые имелись у них до появления слоновости, а у некоторых они явились, по-видимому, причиной ее развития.

Трое больных до заболевания страдали остеомиелитом, послужившим в последующем причиной развития слоновости, у 2 — были обнаружены изменения поcле резекций коленных суставов по поводу их туберкулезного поражения. У одной больной с эссенциальной cлоновостью правого бедра и голени и наличием ретроградного тока хилезной жидкости отмечены атрофия и остеопороз правой подвздошной кости, а также укорочение правой бедренной кости. Изменения костей в данном случае нельзя считать характерными для слоновости природа их неизвестна так же, как и причина развития лимфостаза и ретроградного тока хилезной жидкости.
Возможно, эти изменения и функциональную неполноценность лимфатических сосудов на пораженной конечности следует считать врожденными, тем более, что утолщение и укорочение конечности были отмечены в раннем детском возрасте.

Слоновость правой нижней конечности с одновременным «хилюс рефлюксом», как уже указывалось выше, наблюдалась нами еще у 2 больных, у которых уже при наличии признаков слоновости был диагностирован правосторонний туберкулезный гонит, по поводу чего произведена резекция коленных суставов. Возникает вопрос, имелось ли действительно у этих больных туберкулезное поражение суставов или клиническая картина последнего была обусловлена другими причинами. Сомнения эти имеют основание хотя бы потому, что в обоих случаях наряду со слоновостью имелся «хилюс рефлюкс», при котором не исключается возможность затекания хилезной жидкости в область коленного сустава.

Это в свою очередь могло послужить поводом для периодически усиливающихся болей в суставе, повышения температуры, ограничения движений, припухлости, а возможно, и некоторых изменений со стороны костей, так как течение процесса было хроническим. У 1 из этих больных во время пребывания в клинике (за 7 месяцев до резекции сустава) на контрольных рентгенограммах костных изменений сустава не было обнаружено. Не говорит в пользу туберкулезного гонита в данном случае и тот факт, что после резекции сустава, когда больной начал ходить, вновь возникли боли в конечности, которые прошли лишь после того, как в подколенной области открылся лимфатический свищ, из которого в течение суток выделялось ежедневно до полутора литра хилезной жидкости.

У одной больной с вторичной слоновостью левой нижней конечности отмечены изменения костей, типичные для болезни Реклингаузена, подробно описанные в отечественной литературе многими авторами (З. Г. Спекторова и А. А. Байдер, П. Н. Васильев, А. И. Гориловская и О. В. Чаплий, С. С. Ткаченко и др.).

рентгенография слоновости

При изучении рентгенограмм конечностей, пораженных слоновостью, можно наблюдать характерную структуру кожи и подкожной клетчатки в виде мраморного рисунка или губки в результате разрастания соединительнотканных перегородок с последующим их склерозом и скоплением между ними лимфы. В тех случаях, когда ткани очень плотны, кожа и подкожная клетчатка на рентгенограммах имеют сетчатый вид, полоски соединительной ткани видны более отчетливо.

Как указывает S. S. Rose, при посттромбофлебитическом синдроме на рентгенограммах можно видеть аналогичные изменения, но они имеются при этом как в поверхностных, так и глубоких тканях, тогда как при слоновости эти изменения наблюдаются лишь в подкожной клетчатке и утолщенной коже.

Ряд заболеваний может симулировать слоновость и одновременно сопровождаться теми или иными изменениями костей пораженных конечностей. Правильная оценка этих изменений и данные объективного исследования имеют в определенных случаях важное дифференциально-диагностическое значение.

Р. П. Аскерханов и Я. А. Сафаралиев в статье «О слоновости конечностей и состоянии костей при ней» описывают свои наблюдения над семью больными, из которых у шести была слоновость нижних конечностей, у одного — верхней. При этом из 4 больных с варикозно-тромбофлебитической слоновостью у 3 авторы обнаружили оссифицирующий периостит и остеопериостит. Эти данные вызывают сомнение уже хотя бы потому, что из семи больных у четырех причиной заболевания явились варикозные расширения вен и тромбофлебит.

У наблюдавшихся нами больных со слоновостью верхних и нижних конечностей варикозные расширения вен и тромбофлебит ни разу не были причиной заболевания. Нами не обнаружено также особых изменений венозной системы пораженных слоновостью конечностей как во время операций, так и с помощью флебографических исследований.

Следует думать, что Р. П. Аскерханову и Я. А. Сафаралиеву пришлось наблюдать больных с заболеваниями венозной системы конечностей, в частности, с тяжелой формой варикозного расширения вен или посттромбофлебитическим синдромом, лишь симулировавшими слоновость. Именно для этих заболеваний характерны те изменения в костях, о которых Р. П. Аскерханов сообщил в статье «Периоститы и остеопериоститы голени при варикозном расширении вен», опубликованной в 1958 г.

В этой работе автор утверждает, что у больных с разными формами варикозных расширений вен костные изменения имели место в 45% случаев, а при осложненных (язвы, тромбофлебит, слоновость) — в 75%. Объясняя генез этих изменений, он справедливо считает их следствием прогрессирующего варикозного процесса в венах при ведущем значении длительного венозного застоя в надкостнице и окружающих ее мягких тканях, тромбоза вен, в том числе и вен надкостницы, а при остеопериоститах — сочетание их с длительным влиянием инфекции и токсических продуктов, поступающих из трофических язв.

А. Ф. Хархута в диссертации, посвященной хирургическому лечению варикозных расширений вен нижних конечностей, также указывает на развитие в костях при этом заболевании асептического воспаления надкостницы с последующей ее оссификацией и сужением костномозгового канала. Указанные изменения наблюдались как в большеберцовой, так и в малоберцовой костях, но больше в последней.
Таким образом, костные изменения при заболеваниях венозной системы, особенно в запущенных и осложненных случаях, ввиду значительного увеличения объема конечности принимают как типичные для слоновости.

рентгенография слоновости

На рентгенограммах отчетливо видны изменения костей левой голени, выражающиеся в их утолщении с явлениями остита и периостита. У больного была типичная клиническая картина посттромбофлебитического синдрома левой нижней конечности, не имеющая ничего общего со слоновостью, кроме увеличения объема конечности. Тем не менее в клинику больной направлен с диагнозом слоновости.

К редким заболеваниям венозной системы нижних конечностей, вызывающим иногда затруднение при дифференциальной диагностике со слоновостью, относится врожденное варикозное расширение вен, при котором может наблюдаться утолщение и удлинение костей.

Часто встречаются и другие заболевания сосудистой системы нижних конечностей с клинической картиной, сходной со слоновостью и сопровождающиеся костными изменениями. К ним в первую очередь следует отнести ангиомы и врожденные артерио-венозные свищи.

Л. А. Андреев подробно описал изменения костей левой нижней конечности при ангиоме больших размеров, когда кости были искривлены, местами атрофированы, с расширенными костномозговыми каналами и периостальными утолщениями.
Мы также наблюдали изменения костей у трех больных с ангиомами нижних конечностей. Они были направлены в клинику с диагнозом слоновость.

Иногда трудно дифференцировать слоновость от частичного врожденного гигантизма. Между тем при этом заболевании, в отличие от слоновости, увеличиваются размеры костей пораженных конечностей как в длину, так и в ширину (Э. И. Гиккель, П. С. Бабкин и С. И. Топольян и др.).

В работах многих авторов (A. Spinner, Л. Н. Козлова, П. М. Медведев и др.) приводятся случаи слоновости, а описание клиники, фото больных и изменения костей пораженных конечностей говорят о врожденном частичном гигантизме.
Под нашим наблюдением находилось 3 больных, которые поступили в клинику с диагнозом слоновость нижних конечностей. Между тем у них имелась типичная клиника врожденного частичного гигантизма. Приводим выписку истории болезни одной из этих больных.

Больная К., 16 лет, поступила в клинику 14/IX с диагнозом слоновость правой нижней конечности.
Вскоре после рождения ребенка мать заметила утолщение и удлинение правой нижней конечности. С возрастом эта разница прогрессивно увеличивалась. В 1944 г. в одной из больниц Ленинграда больной была произведена операция по способу В. А. Оппеля, при этом был поврежден малоберцовый нерв, вследствие чего наступил паралич стопы с образованием трофической язвы на подошвенной поверхности пятки.

Объективно: правая нижняя конечность резко увеличена. Окружность ее больше левой: на голени — 17—25 см, на бедре— 7—13 и на стопе — 5—7 см. Конечность удлинена на 19 см (10 см за счет бедра и 9 см за счет голени). Кожа несколько больше пигментирована, мягкая, эластична, свободно берется в складку.

На рентгенограммах правой нижней конечности, кроме значительного утолщения и удлинения трубчатых костей, отмечены резкие деструктивные изменения в области голеностопного сустава с полным его разрушением и наличие кистеобразного утолщения в нижней трети большеберцовой кости.

Клинический диагноз: врожденный частичный гигантизм правой нижней конечности, паралич правой стопы, трофическая язва на подошвенной поверхности пяточной области.

Необходимо помнить, что изменения костей пораженных конечностей могут наблюдаться в тех случаях, когда причиной заболевания является сифилис. На основании литературных данных можно прийти к заключению о том, что такие случаи наблюдались в прошлом не так уж редко (П. В. Кожевников, А. И. Картамышев и др.).

Костно-суставные изменения могут наблюдаться при выраженных формах ожирения, которые, как показывают наши наблюдения, также нередко служат поводом для ошибочного диагноза слоновости. М. Н. Егоров и Л. М. Левитский на рентгенограммах у этих больных наблюдали сужение межсуставных щелей и образование различных костных разрастаний по типу «шпор».

Ряд перечисленных заболеваний отдельные авторы принимали за слоновость, поэтому костные изменения, обнаруженные в этих случаях, рассматривались и описывались ошибочно как типичные для слоновости. Не исключено, однако, что некоторые изменения со стороны костей могут наблюдаться в единичных случаях слоновости, особенно когда заболевание осложняется трофическими, долго не заживающими язвами, что наблюдается очень редко.

- Перейти в раздел "хирургия"

Оглавление темы "Клиника и диагностика слоновости":
  1. Врожденная слоновость. Причины и механизмы развития
  2. Патологическая анатомия слоновости конечности. Морфология и микроскопия
  3. Клиника слоновости конечности. Характеристика отеков
  4. Примеры эссенциальной и вторичной слоновости конечности. Клиника
  5. Хилюс рефлюкс. Клиника и пример
  6. Пример врожденной слоновости. Клиника
  7. Локализация слоновости. Слоновость наружных половых органов
  8. Диагностика слоновости. Лимфангиография
  9. Флебографические исследования при слоновости. Методика
  10. Рентгенография костей при слоновости. Пример дифференциации