Слоновость при нарушениях венозного оттока. Дифференциация

Хирургия:

Слоновость при нарушениях венозного оттока. Дифференциация

Единство происхождения и органическая связь лимфатической и кровеносной систем общепризнано [Ярема И.В. и др.]. Филогенетически лимфатическая система возникает у позвоночных как дополнительная к венозной и тесно с ней связана морфологически. Установлено, что кровеносная и лимфатическая системы функционально представляют собой одно целое.

Ряд хирургов под понятием «слоновость» объединяют некоторые заболевания венозной системы конечностей, напоминающие в какой-то мере слоновость (внешний вид). К ним относятся посттромбофлебитический синдром, врожденные аномалии венозной системы конечностей и даже варикозное расширение вен.
Рассматривая слоновость как полиэтиологическое заболевание, мы считаем, однако, совершенно неправильным и необоснованным подобное мнение.

Поскольку вопрос о дифференциации слоновости и заболеваниях вен, по поводу которого периодически возникают дискуссии, является принципиальным, считаем необходимым рассмотреть его более подробно.
Повышение лимфообразования и усиление лимфоотгока вызывают соответствующие функционально-морфологические изменения в лимфатическом русле конечностей.

R.Bradham, J.Calnan и соавт. опубликовали противоречивые данные экспериментальных исследований о влиянии обтурации вен на расстройства лимфоотгока. Следует отметить, что экспериментальные модели закупорки вен были выполнены различными методами на собаках и далеко не соответствуют тому, что происходит у человека при тромбофлебите глубоких вен.

Bradhem искусственно создавал острый тромбоз у собак, воздействуя электрическим током на сегмент вены, и при этом выяснил, что отек конечности это, по-видимому, проявление венозного тромбоза и увеличения венозного давления. Нарушения функции лимфатической системы при искусственно созданном тромбозе вен незначительны. При искусственном остром тромбозе вен конечности у собак не наблюдаются утолщение конечности и увеличение количества лимфатических сосудов.

R.Bradham и J.Calnan, накладывая тефлонное кольцо вокруг вены, установили, что при повышении венозного давления открываются новые лимфатические каналы и лимфовенозные шунты для компенсации усиливающего лимфопроизводства, однако лимфатические сосуды при этом не изменяются. Для развития нарушения лимфодинамики, по-видимому, недостаточно одной патологии вен (тромбофлебита глубоких вен). Необходимы еще дополнительные условия для возникновения клинически проявляющихся отеков, связанных с нарушением лимфодинамики.

Лимфатические сосуды при заболевании вен вовлекаются в патологический процесс вторично, что находит свое подтверждение на лимфограммах в виде повышенной проницаемости стенок лимфатического сосуда [Ярема И.В. и др.].

Данные литературы о характере изменений лимфатических сосудов, обнаруживаемые при лимфографии у больных с заболеванием вен, довольно разноречивы. Так, R.Bover указывает, что у большинства больных варикозом и тромбофлебитом глубоких вен поверхностные коллекторы лимфатических путей не изменены, за исключением случаев, когда имеется стойкий отек конечности.

A. Ruttiman считает, что сопутствующий лимфангит при тромбофлебите глубоких вен конечности приводит к смешанному венозно-лимфатическому отеку.
И.А. Дегтярева произвела 14 лимфоангиографий 8 больным, перенесшим ранее тромбофлебит (у некоторых из них в последующем развился посттромбофлебитический синдром). При тромбофлебите более часто выявлялись следующие изменения сосудов медиального пучка: извитость лимфатических сосудов, переход контрастного вещества в окружающие ткани и, по-видимому, во впадающие мелкие сосуды и капилляры, что могло быть вызвано переполнением поверхностных лимфатических сосудов, а также повышенной их проницаемостью. Однако нередко лимфатические сосуды не были изменены.

При варикозном расширении вен нижних конечностей (12 лимфангиографий) без отеков лимфатические сосуды не были изменены. У некоторых больных с нерезко выраженным варикозом увеличивается количество коллатеральных лимфатических путей.

При более выраженном варикозе и, следовательно, более значительном повышении венозного давления и уровня лимфообразования к функциональным изменениям лимфатических путей присоединяется морфологическая перестройка поверхностной лимфатической сети — включаются в лимфоток не функционирующие в обычных условиях коллатерали, появляются извитость сосудов, множественные связи между ними, а также повышается проницаемость стенок лимфатических сосудов.

И.В. Ярема и соавт., используя радионуклидную лимфосцинтиграфию у больных с посттромбофлебитическим синдромом, установил 3 формы отеков нижних конечностей — проходящие, частично проходящие и непроходящие. Причиной отеков является венозная недостаточность, осложненная лимфостазом, возникающим в результате нарушения проходимости магистральных лимфатических путей, узлов, угнетения функции капилляров.

При обследовании больных (флебография) мы не выявили ни у одного больного изменений в венозной системе конечностей, которые дали бы основание рассматривать их как причину слоновости. Это позволяет утверждать, что заболевание венозных сосудов конечностей едва ли можно считать причиной развития слоновости. По-видимому, нарушение венозного кровообращения приводит к образованию так называемой псевдослоновости — патологии, имеющей мало общего с истинными формами слоновости.

При подобной дифференциации истинной слоновости и псевдослоновости меняется хирургическая тактика, выбор способа лечения: то, что бывает целесообразно и патогенетически обоснованно при оперативном лечении истинной слоновости, может быть совершенно неприемлемо при патологии венозной системы, и наоборот. Так, для ликвидации последствий тромбофлебита и посттромбофлебитического синдрома оперативные вмешательства должны быть направлены на основной патологический процесс, с ликвидацией которого могут быть устранены и вторичные проявления в виде стойких отеков.
Использовать же оперативную методику тотального иссечения подкожной клетчатки, фасции и частично кожи при посттромбофлебитическом синдроме со стойким отеком конечности патогенетически необоснованно.

- Ознакомтесь далее со статьей "Филяриоз как причина слоновости. Стадии развития"

Оглавление темы "Причины и механизмы развития слоновости":