Советуем для ознакомления:

Хирургия:

Популярные разделы сайта:

Хирургическое лечение кишечных свищей. Внебрюшинные операции

Если потеря кишечного содержимого превышает 1000 мл/сут и его возврат невозможен, консервативное лечение неэффективно, встает вопрос о корригирующей операции.
Очень долго хирургические вмешательства считали опасными, поскольку их проводили в нестерильном операционном поле, в трудных условиях, без обезболивания и нерадикально. Летальность при этом достигала 70% и более. Оперированные больные обычно умирали от сепсиса или перитонита. Хирургия кишечных свищей прошла длинный путь от простых внебрюшинных операций до радикальных внутрибюшинных вмешательств.

Большинство неосложненных трубчатых свищей закрывают консервативным лечением. Причина отсутствия заживления трубчатого свища — чаще рубцовые деформации, сужения в отводящем отделе кишки и сопутствующие гнойные осложнения. При диагностике кишечного свища необходимо выявить факторы, осложняющие его течение.

Закрытие кишечного свища выполняют только после ликвидации гнойного осложнения. При гнойных затеках в передней брюшной стенке и абсцессах брюшной полости хирургическая помощь заключается в их вскрытии.
Стандартного метода хирургического лечения кишечных свищей нет. Выбор операции у каждого больного сугубо индивидуален в соответствии с местными и общими проявлениями заболевания.

лечение кишечных свищей

Внебрюшинные операции при кишечных свищах

В доантисептический период внутрибрюшинные операции со вскрытием полого органа, как правило, были обречены на неудачу и заканчивались летально. Смерть наступала от перитонита вследствие инфицирования брюшной полости. Поэтому внимание хирургов было направлено на закрытие кишечного свища без вскрытия брюшной полости, т.е. внебрюшинно.
Хирургическое лечение свищей внебрюшинным способом начато в XVIII в. с простых приемов — ушивания свища через край кожи после освежения рубцовых краев, иссечения слизистой оболочки кишки или кожно-слизистого края.

В.М. Рокитский отсепаровывал кожные лепестки, сшивал их эпидермисом внутрь и погружал в просвет кишки, а сверху рану прикрывал мышцей или апоневрозом с последующим ушиванием кожи.
Приведенные способы закрытия кишечного свища и многочисленные их модификации в настоящее время не используют, поскольку почти всегда они приводят к рецидиву свища. Теперь они имеют лишь историческое значение, свидетельствующее о тернистом пути, который прошли практические хирурги, прежде чем им представилась возможность разработать наиболее приемлемые способы закрытия свища.

Прообраз современных способов внебрюшинного закрытия кишечного свища — операция по способу Мальгеня-Панаса, которая показана при небольшом свище, имеющем ложную шпору. Разрез производят на границе слизистой оболочки. Затем осторожно острым путем, придерживаясь стенки кишки, проникают между серозной оболочкой и мышечным слоем, выделяя кишку по окружности на расстоянии не менее 2 см. После этого края свищевого отверстия освежают и накладывают шов кетгутом через все слои кишечной стенки, затем второй ряд швов шелком. Рану брюшной стенки не ушивают.

Главное препятствие при внебрюшинном закрытии двуствольного свища — шпора. В 1815 г. Дюпюитрен для устранения шпоры предложил применять специальный инструмент — энтеротриб, которым шпору раздавливали. Такая тактика опасна тем, что на месте некроза шпоры может возникнуть перфорация кишки с последующим перитонитом. Более безопасно иссечение шпоры под визуальным контролем по Орлову: на шпору накладывают два зажима Кохера, затем вершину шпоры отсекают. Под зажимами основание шпоры прошивают отдельными швами, зажимы снимают. Убедившись в отсутствии кровотечения, дефект в кишке зашивают одним из внебрюшинных способов. Однако и этот метод ликвидации шпоры не лишен недостатков, так как существует опасность возникновения осложнений и возможен даже летальный исход.
Операция, предложенная в 1922 г. Н.В. Брауном,— переходная между внебрюшинной и чрезбрюшинной операциями.

В 1927 г. К. П. Сапожков предложил оригинальную операцию внебрюшинного закрытия губовидного свища методом манжетки. Проводят разрез по краю слизистой оболочки свища на месте прикрепления ее к коже. Затем по пальцу, введенному в просвет кишки, отделяют слизистую оболочку от мышечного слоя в виде манжетки высотой 2 см. На основание манжетки накладывают кисетный шов, после чего ее вправляют в просвет кишки, шов затягивают. Второй ряд швов накладывают на мышечный слой кишки. Кожу не ушивают. Этот способ тоже не лишен недостатков, поскольку не всегда можно выделить кишку из окружающих рубцов.

Послеоперационная летальность при внебрюшинной операции составляет в среднем 3,7%. После подобной операции часто возникают рецидивы (35—40%). В связи с этим многие хирурги отдают предпочтение внутрибрюшинным способам закрытия свища.

- Ознакомтесь далее со статьей "Внутрибрюшные операции при кишечных свищах. Резекция кишки"

Оглавление темы "Колопроктология":
  1. Методы физической и механической защиты кожи при кишечных свищах. Техника
  2. Консервативное лечение кишечных свищей. Препараты
  3. Хирургическое лечение кишечных свищей. Внебрюшинные операции
  4. Внутрибрюшные операции при кишечных свищах. Резекция кишки
  5. История колопроктологии. Толстая кишка
  6. Методы обследования толстой кишки. Пальцевое исследование прямой кишки
  7. Ректороманоскопия. Колоноскопия и ирригоскопия
  8. Геморрой. Классификация и клиника
  9. Консервативное лечение геморроя без операции. Мази и свечи
  10. Амбулаторная хирургия геморроя. Лигирование геморроидальных узлов