Научные основы акупунктуры

Содержание:

1. Исторический экскурс
2. Эффект плацебо
3. Научные исследования
4. Требования
5. Боль
6. Теории контроля «ворот боли», триггерных точек и нейроматрицы боли
7. Соматотропная организация
8. Анатомические корреляты
9. Соединительная ткань
10. Ушные точки
11. Список использованной литературы

Разделы данной статьи посвящены в основном четырем темам. В первых из них приведена базовая информация и описаны требования к научным исследованиям в области акупунктуры. Отдельные разделы данной статьи на сайте посвящены вопросам боли и анатомическим коррелятам точек акупунктуры.

а) Исторический экскурс. Западная и восточная (традиционная китайская) медицинские системы являются единственными получившими в XX в. глобальное распространение, они также заняли важное место в мировой культуре. Этим вызвано определенное противостояние между их приверженцами, особенно на Западе, и оно заставляет все большее число ученых обращаться к западным методикам для разрешения спорных вопросов, в том числе и в области акупунктуры.

Акупунктура (от лат. acus - игла) или иглоукалывание впервые упоминается в 90 г. до н.э. в классической двойной биографии странствующего врача Цюэ Бяня и ханьского врача И. Чуньюя, которая приведена в исторических записях «Ши Цзи» (Unschuld, 1997). Золотые, серебряные или стальные иглы вводятся на различную глубину в кожу пациента в определенных эмпирически точках, чтобы достичь терапевтического воздействия на различные органы и функциональные системы организма. Согласно восточной философии, иглоукалывание влияет на движение жизненной силы (или энергии ци) по каналам (или меридианам).

Традиционно акупунктура совмещалась с прижиганием сухой моксой (моксотерапия или мокса), что выражено в первоначальном названии цжэнъ цзю (укол и прижигание). В настоящее время в дополнение к моксотерапии применяются и иные методы стимуляции, например, электростимуляция и постановка банок.

Обезболивание с помощью акупунктуры было разработано в современном Китае после 1945 г. под влиянием западной медицины. В конце 1950-х годов французский врач Поль Ножье разработал методику аурикулотерапии, или ушной акупунктуры, используемую как в терапевтических целях, так и для аналгезии.

Культурные традиции, лежащие в основе терапии, могут приводить к фундаментальному конфликту. Эта проблема касается не только пациентов с их ожиданиями, но и специалистов, которые получают возможность погрузиться в иную культуру и иное мышление. В зависимости от культуры социума, к которому относится человек, подход, как к диагностике, так и к терапевтическому вмешательству может в значительной мере отличаться из-за следования различным школам мышления, различий в накопленных ранее знаниях, а также в зависимости от индивидуального подхода специалиста к пациентам, опять же во многом зависящего от окружающей культурной среды.

С другой стороны, большую роль играют ожидания пациента. Это относится не только ко всему спектру его эмоций и решений (отказ - сомнение - согласие - убежденность), но и к сложившимся представлениям о поведении врача. Более того, у пациента могут быть противоречивые желания, о которых он обычно не говорит врачу. Пациент может хотеть получить «западный» диагноз и «восточную» терапию, или же «восточный» диагноз и лишь адъювантную терапию. Можно представить множество различных психологических сценариев. Таким образом, перенос терапевтической методики из одной культуры в другую без адаптации вызывает определенные проблемы. А после переноса методика начинает свою эволюцию.

б) Эффект плацебо. В 1976 г. западная медицинская система получила первый важный импульс к проведению истинно научного исследования в области акупунктуры. Это было вызвано появлением гипотезы о том, что эффект акупунктуры опосредован эндорфинергической системой (Stux, Pomeranz, 1987). Эндорфинергическая система состоит из нейронов, локализованных в основном в мезэнцефалоне (ядерный шов и центральное серое вещество).

Ее аналгезирующий эффект опосредован высвобождением эндорфинов (нейротрансмиттеров с морфиноподобным действием) через ретикулоспинальный тракт. До этого момента господствующей в науке точкой зрения являлось мнение, что в основе действия акупунктуры лежит эффект плацебо (Beecher, 1955). Другими словами, метод считался эффективным настолько, насколько верили в него пациенты и их врачи. Однако эта точка зрения игнорировала результаты исследований на животных, а также эффекты акупунктуры у детей, которые не могли быть объяснены классическим механизмом действия плацебо. Психологические исследования внушаемости у взрослых также указывали на тот факт, что специфические эффекты играют определенную роль.

Вместо общего предположения о том, что мы имеем дело с эффектом плацебо, больший смысл представляет исследование методики в условиях болезни, чтобы использовать полученные данные более точно. Например, существуют разные предположения о лучшем восстановлении после инсульта при применении акупунктуры (Park et al., 2001; Vickers et al., 2002). Специалисты в области акупунктуры обычно проводят со своими пациентами больше времени, чем обычные врачи.

Важно дифференцировать воздействие этого обстоятельства, а также ауры восточной мистики от влияния собственно иглоукалывания. При этом желательно рассматривать отдельно краткосрочное и долгосрочное лечение, поскольку успех акупунктуры не всегда настолько выражен при долгосрочном лечении.

В течение длительного времени опубликованные результаты исследований положительного эффекта акупунктуры носили лишь иллюстративный характер. Однако исследование клинических случаев вполне приемлемо при рассмотрении отрицательных результатов. Несмотря на значительную базу клинических случаев, скептическое отношение специалистов к подобным данным по сравнению с контролируемыми клиническими исследованиями обосновано, если исследование должно продемонстрировать терапевтический эффект. «Серьезные» ученые считают изучение данного вопроса устаревшим и мешающим карьере, и многие специалисты не проявляют должного желания отделить реальность от мистицизма.

Тем временем, в настоящее время существует значительная общественная поддержка и имеются определенные стимулы к научному рассмотрению вопроса и повышению качества накопленной научной информации. Лишь незначительное число западных специалистов сегодня полностью отвергают акупунктуру, что в первую очередь обусловлено ее успехами в области аналгезии. Лишь механизм, лежащий в основе эффекта, остается камнем преткновения. Вследствие этих процессов растет количество требований включения акупунктуры в программу медицинского образования, и подобные планы уже приведены в исполнение в ряде учебных заведений (Rampes et al., 1997). В настоящее время, однако, этот динамический эксперимент представляет определенный риск вовлечения самозваных «экспертов» в некритичную и неквалифицированную передачу знаний.

в) Научные исследования. «Несмотря на активные попытки, никто до настоящего времени не предоставил каких-либо убедительных научных данных о том, что каналы или «потоки энергии» существуют на самом деле» (White, 1998). Пока что данные исследований в соответствии с западными стандартами позволяют сделать заключение о малой вероятности верности предположения, что акупунктура действует посредством прямого терапевтического воздействия на пораженные органы. Скорее влияние является косвенным, с явным вовлечением ЦНС посредством нейрогуморальных эффектов. В первую очередь связь между функцией мозга и акупунктурой игнорирует классическая восточная медицина. Недавние исследования подготовили почву для широкого концептуального понимания данных процессов.

Существует постоянное взаимодействие между связанными с конкретным заболеванием точками акупунктуры и соответствующими областями мозга (вместо или же в дополнение к взаимоотношениям между точками акупунктуры и более или менее абстрактными причинами). Это ближе к западным представлениям о научной достоверности, чем существующие восточные представления (Cho et al., 1998). Следует отметить, что результаты исследований эффективности методики часто имеют культурную окраску. Любопытно, что в литературе приводится все большее количество метаанализов по сравнению исследований или их научного качества, и особенно это заметно в отношении акупунктуры. Например, в 1998 г. сравнение исследований по применению акупунктуры при лечении тошноты и болей показало, что эффективность метода в исследованиях, проведенных на Дальнем Востоке, выше и достигает 100%, в США - 50%, а в европейских исследованиях - менее 20%.

Помимо обширных описаний клинических случаев существуют многочисленные исследования с кажущимися сенсационными результатами, которые скорее дискредитируют методику в научных кругах, чем способствуют ее распространению. В подобных случаях стоит обратить внимание на размер исследуемой группы, методику и ее воспроизводимость до принятия результатов на веру. Снова и снова заявления общего содержания распространяются некоторыми средствами массовой информации только лишь потому, что они были опубликованы, что не всегда соответствует намерению авторов.

г) Требования. Типичными слабыми местами и ошибками исследований, выполненных ранее, являются:

1) слишком малое количество пациентов;

2) недостаточно диверсифицированные критерии отбора пациентов в исследование;

3) нерандомизированные назначения по группам;

4) не двойное слепое исследование;

5) нестандартизированные протоколы исследования;

6) непроспективное исследование;

7) недостаточное применение или неприменение вообще статистических методов обработки результатов;

8) неточная или недостаточная детализация (или отсутствие таковой) параметров измерения результатов или определения успеха терапевтического вмешательства, или же полностью субъективная оценка результатов;

9) участие в исследовании необученных специалистов в области акупунктуры (без квалификации и сертификации);

10) отсутствие последующего наблюдения и исследования долгосрочных эффектов в сравнении с краткосрочными.

Эти недостатки и ошибки мешают целевой, эффективной, структурированной и хорошо продуманной обработке накопленной информации и дальнейшему развитию метода акупунктуры. Таким образом, даже столь впечатляющие случаи, как проведение операции на открытом сердце под акупунктурной аналгезией (Hollinger et al., 1979), не могут быть достоверно оценены и воспроизведены, хотя предполагают наличие значительного неиспользуемого потенциала в применении акупунктуры, а также возможность его развития.

Для чистоты эксперимента, тем не менее, требуется выполнение ряда предварительных условий:
• достаточно большое количество пациентов;
• наличие контрольной группы;
• рандомизированное распределение по исследуемым группам;
• двойное слепое исследование (ни специалист, ни пациент не знают группу, в которую включен пациент);
• проспективное исследование;
• наличие плацебо-игл.

Контрольные группы обычно представляют проблему. Различные процедуры применяются для получения подобных групп сравнения результатов исследования.

1. Акупунктура и отсутствие лечения - этот подход не всегда этичен или приемлем не во всех случаях. Более того, группа исследования подвергается по меньшей мере двум вмешательствам (иглоукалыванию и контакту с врачом), так что полученный эффект не может быть однозначно сравнен с таковым у контрольной группы. Такие исследования не являются двойными слепыми.

2. Акупунктура и ложная акупунктура (уколы не в точках акупунктуры): не доказано, что применяемая процедура (т.е. уколы не в точках акупунктуры) не оказывает эффекта. В некоторых подобных исследованиях иглоукалывание в точках, используемых в качестве неакупунктурных, может оказывать специфическое воздействие на течение исследуемого заболевания (Linde et al., 2000). Кроме того, пациент может понять, в какую именно группу он распределен. Таким образом, это не двойное слепое исследование.

3. Специфичная акупунктура и акупунктура по отношению к другому заболеванию: возможны неконтролируемые перекрестные эффекты. Невозможно проведение двойного слепого исследования.

4. Сочетание ранее упомянутых процедур: исследование такого типа становится запутанным, возможны ошибки, а предположение о возможности минимизировать или устранить системные недостатки вышеперечисленных исследований является ложным.

5. Акупунктура с использованием плацебо-игл: основным преимуществом является тот факт, что пациент не знает, подвергается он акупунктуре или нет. Возможно проведение слепых исследований.

В 1998 г. Конрад Шрайтбергер и его коллеги из Гейдельбергского университета (Германия) разработали плацебо-иглу, позволяющую лучше определять контрольные группы (Streitberger, Kleinhenz, 1998). Игла вдавливается в кожу как настоящая, но затем уходит обратно в защитный чехол, не проходя под кожу. Пациент чувствует укол без прокалывания кожи иглой. В подобном случае влияние психологических эффектов, вызывающих быстрое выздоровление, может быть минимизировано. Первоначальные исследования продемонстрировали наличие специфических эффектов акупунктуры (Kleinhenz et al., 1999).

Критики, в частности Тед Капчук из Гарвардской медицинской школы, считают, что данный метод исследования все еще недостаточен, поскольку проведение двойных слепых исследований остается невозможным. В случае иглы Шрайтбергера врач знает, используется настоящая игла или плацебо-игла.

Park и соавт. (2001) и Peuker и соавт. (2002) разработали подобные иглы с целью, помимо прочего, сделать исследование слепым и для специалиста.

Другим важным предварительным условием помимо адекватных контрольных групп является возможность объективного измерения эффектов. Важны следующие критерии:

1. Оценка кровотока в различных областях мозга с помощью функционального магнитно-резонансного исследования (МРИ) или транскраниального допплеровского ультразвукового исследования.

2. Сравнение продолжительности эффектов (например, инволюции матки, скорости дилатации шейки матки). Важные различия при изучении акупунктуры касаются временных аспектов:
• Является ли эффект кратковременным или долговременным?
• Как часто следует производить процедуру иглоукалывания?
• Как быстро наступает эффект?

3. Частота событий.

4. Количественные параметры (например, объем вырабатываемого молока).

5. Шкала визуального аналога (например, субъективная оценка боли).

6. Электрофизиологическая запись нейрональной активности в периферических нервах или в спинном мозге, возможно под влиянием хорошо известных веществ, оказывающих модулирующее влияние на нейрональную активность.

Широкое хождение имеет мнение, что западная система классификации болезней не соответствует восточной, и вследствие этого применяются виды терапевтического вмешательства, которые не были бы показаны при постановке диагноза по принципам восточной медицины. В исследованиях, однако, западная классификация заболеваний применяется именно для возможности сравнения этих систем, что необходимо для соблюдения одного из ключевых условий научного метода - воспроизводимости.

Критики подобных исследований гневно указывают на выраженную индивидуализацию и специфичность акупунктуры в отношении каждого пациента, которые невозможно соблюсти в стандартизованном исследовании. Стандартизация приведет к игнорированию слишком многих симптомов различных заболеваний, результатом которого будет неправильное распределение пациентов по группам. С другой стороны, не существует убедительных свидетельств в пользу восточных рабочих гипотез, т.е. необходимости введения предмета исследования как одного из условий исследования. Кроме того, западный подход не охватывает многих симптомов, которые могут быть использованы для дифференцировки. Возрастание количества условий, частично основанное на идеологии исследования, может быстро заблокировать любую концептуализацию протокола исследования, который в теории должен обеспечить достоверность и воспроизводимость результатов.

Ни тотальная индивидуализация, ни полный или частичный отказ от теоретических концепций акупунктуры не позволяют добиться более достоверных результатов, которые могут привести к признанию акупунктуры в качестве равноправного терапевтического вмешательства. Тем не менее без проведения в дополнение к изучению отдельных клинических случаев исследований в соответствии с научными стандартами никакое движение в данном направлении невозможно. Выход из этой дилеммы видится в увеличении количества пациентов. Для лучшей сравнимости информации и повышения возможности ее использования необходимо проведение централизованных и контролируемых многоцентровых исследований.

В настоящее время популярными с западной точки зрения направлениями исследований в области акупунктуры являются:
• обезболивание;
• психиатрия, злоупотребление наркотическими и лекарственными препаратами, никотиновая зависимость (аспектам их лечения большое внимание уделяется с начала 1980-х годов);
• анатомия и визуализирующие процедуры;
• кардиология;
• гинекология;
• ушная акупунктура;
• зубоврачебное дело.

До настоящего времени, однако, ни одна из имеющихся теорий не объясняет в достаточной мере механизмы действия акупунктуры. По этой причине акупунктура остается чисто эмпирическим методом, не полностью отвечающим растущим научным требованиям медицины. Следует исследовать не только ее эффекты, но и гипотезы в отношении механизма действия акупунктуры. Некоторые исследования позволяют предположить наличие определенных функциональных точек, активных у любого человека. Эти исследования показывают, что стандартизованная комбинация точек дает желаемые результаты у многих пациентов.

Это должно создать определенную перспективу индивидуальной селекции точек, предлагаемой китайской медициной. На самом деле в практике стандартные планы лечения являются весьма частым явлением.

д) Боль. Тем не менее существует множество полезных работ по воздействию на болевые ощущения при помощи акупунктуры (Pomeranz, Strux, 1989; Ernst, White, 1999; Vickers et al., 2002). Например, многие идеи в отношении возможных нейронных механизмов действия были рождены в экспериментах на животных. Однако они представляют собой ограниченную ценность, поскольку понимание работы данных систем остается неполным. Это тем более верно, так как в настоящее время базовые исследования в основном направлены на изучение молекулярных и клеточных механизмов, которые легко обнаружить, тогда как взаимодействиям на уровне тканей уделяется меньше внимания из-за отсутствия подходящих для их изучения инструментов.

В настоящее время исследуются следующие аспекты обезболивания при помощи акупунктуры:
• Эффекты на центральные нейротрансмиттерные системы (серотонинергическая, катехоламинергическая, энкефалинергическая системы, система вещества Р и их взаимодействия), т.е. в первую очередь системы, подавляющие чувство боли.
• Эффекты на регенерацию нервов.
• Эффекты на местный кровоток, оказывающий решающее влияние на продукцию и локальную элиминацию (вымывание) вызывающих боль веществ на месте повреждения.

е) Теории контроля «ворот боли», триггерных точек и нейроматрицы боли. Одной из ранних попыток объяснить аналгезирующие эффекты акупунктуры стала теория контроля «ворот боли» (Melzack, Wall, 1965). Она описывала модуляцию сенсорных импульсов боли посредством ингибиторных механизмов центральной нервной системы (ЦНС). Согласно этой теории укол иглы при акупунктуре возбуждает быстрые чувствительные нервные волокна кожи или мышц, и импульсы этих волокон «обгоняют» в спинном мозге импульсы от пораженных органов, передаваемые по более медленным волокнам. При этом активируются ингибиторные интернейроны, влияющие на медленные пути. Терапевтическое применение контрраздражения открывалось учеными неоднократно. Это относится к парадоксу: аналгезирующий эффект, уменьшающий болевые ощущения посредством причинения боли через гетеротопическую стимуляцию различных областей тела.

Это часто прерывает порочный круг и позволяет добиться стойкого эффекта, тем самым предоставляя возможности для регенерации в том случае, если поражение еще не является необратимым.

Одним из древнейших методов аналгезии является стимуляция миофасциальных триггерных точек либо с помощью акупунктуры, либо при раздражении кожи холодом, теплом или химическими веществами. Принципиальной основой здесь является подавление умеренного раздражения сильным, т.е. основанная на чрезмерной стимуляции аналгезия. Она применяется в области болевых ощущений или на определенном расстоянии от нее. Краткий болезненный стимул также способен перекрыть хроническую боль на длительное время или даже постоянно. Согласно современному представлению о происходящих в центральной нервной системе процессах, с одной стороны в болевых центрах ствола мозга происходит бессознательная автономная реакция, а с другой - модификация сознательного восприятия в кортикальных полях головного мозга (Melzack, 1981).

В дополнение к восходящим импульсам пути, спускающиеся от коры головного мозга к спинному мозгу, также активируют ингибиторные интернейроны.

Ответственными за передачу этих сигналов в головном и спинном мозге трансмиттерами часто являются аналгезирующие эндогенные опиаты. Более того, возможно прерывание и рекуррентной нейронной активности, вызванной хроническими болями. Сравнимыми методиками являются местная инъекция анестетиков, чрезмерная стимуляция и хирургическое избавление от боли.

Вышеизложенные объяснения исходят из ранних попыток понять сложные центральные связи - равно как и влияние на них акупунктуры - в контексте кибернетической интерпретации функции мозга. Среди прочего эти попытки не приняли во внимание возможность пластических реакций (Wiener, 1972; Takeshige, 1985). Тогда как острые боли подверглись тщательному изучению, хронические болевые синдромы - связанные или не связанные с какой-либо конкретной патологией — остаются загадкой. Более того, часто наблюдаемая связь этих синдромов с эмоциональным или физическим стрессом остается недостаточно ясной.

Позднейшие теории предполагают, что ощущение боли является многомерным явлением, являющимся следствием создания нервными импульсами идентифицируемых паттернов, или нейросигнатур, посредством обширной нейронной сети - нейроматрикса. Подобным образом нейронная сеть создает образ тела. Нейросигнатуры болевых ощущений обычно индуцируются сенсорным вводом, но могут быть активированы и без участия данного пускового механизма. Теория нейроматрикса представляет собой концептуальную схему для исследования проблем, связанных в первую очередь с хроническими болевыми синдромами. Она предполагает, что соответствующий нейронный образ тела активирует программы, влияющие на восприятие, самовосприятие, поведение и все механизмы гомеостаза. Это относится к любому виду патологии, воспаления, ранения или любому типу хронического стресса.

Боль тем самым оказывается не столько следствием прямого сенсорного события, сколько результатом активности широкой нейронной сети. Как первичный инструмент формирования болевой нейросигнатуры, нейроматрикс должен быть генетически детерминированным и затем модифицируемым сенсорным восприятием. Кроме того, влияние на сознание или на тело зависит от множества факторов, и влияние на передачу боли является лишь его частью (Melzack, 2001).

Лишь в последние годы стало возможным напрямую наблюдать мозг во время его активного функционирования - хотя и без четкой детализации - с помощью, например, функциональной магнитно-резонансной томографии (МРТ), однопротонной эмиссионной компьютерной томографии (БРЕСТ) или транскраниальной допплеровской ультрасонографии (ТКДУ) (Yoshida et al., 1995; Jellinger, 2000). Широкие исследования в этом направлении еще не проводились. Первые результаты определенно указывают на модуляцию активности специфических субкортикальных систем, в основном лимбической системы (Hui et aL, 2000). Очевидно, что здесь используется основной принцип функциональной структуры нервной системы — соматотропная организация (Chiu et al., 2001).

Поскольку вероятно, что акупунктура выступает как медиатор - скорее всего, нервной системы, - этот аспект должен быть рассмотрен более подробно.

ж) Соматотропная организация. Соматотропная организация представляет собой распределение областей тела и функциональных единиц по соответствующим им локально связанным группам нейронов нервной системы. В отношении боли это понятие, нейроматрикс, подробно описано выше. Как топография (греч. topos -место), так и функциональная анатомия оказываются тем самым основополагающими организующими принципами головного и спинного мозга. Если тело проецируется на ЦНС, то сама ЦНС может участвовать в своей эндогенной организации лишь в малом объеме. С другой стороны, это позволяет ЦНС обучаться новым способам организации и находить новые возможности их применения; другими словами, ответ становится пластичным. Эндогенные организующие принципы, с помощью которых ЦНС оказывает формирующий эффект на организм, включают эволюционные структуры, в основном являющиеся базой для контрольных механизмов, отвечающих за сохранение жизни, а именно филогенетически древние эндокринные и автономные области мозга.

Следует особо отметить, что часто встречающееся предположение о том, что ЦНС сегментирована наподобие скелета, является неверным. Свидетельством тому является, например, вторичное образование пучка волокнами совершенно несегментарных корешковых нервных окончаний в межсегментные спинномозговые нервы по сомитам. Подобным же образом угасло мнение, что акупунктура основывается на взаимном влиянии внутренних органов и зон гипералгезии (головных зон). Согласно этому мнению, акупунктура была бы эффективна лишь на периферии через сегменты тела или соединения мышечно-скелетного характера.

Упомянутые ранее процедуры - MPT, SPECT и ТКДУ - продемонстрировали, что уколы в точках акупунктуры ускоряют кровоток в определенных областях мозга, приводя к региональному усилению снабжения кислородом мозговой ткани (Litscher et al., 1998; 1999а). Это часто является выражением увеличения нейронной активности в задействованных клеточных популяциях. Увеличение кровотока также можно заметить в более доступных для обозрения артериях глаза при уколах в точках акупунктуры, традиционно связываемых с поддержанием зрения (именно сетчатка считается продолжением мозга) (Litscher et al., 1999b). Было показано, что кровоток не изменяется, когда пациентам проводятся уколы в других местах. Хотя эти методы и не объясняют механизм действия акупунктуры, но позволяют объективно измерить эффекты лечения, они воспроизводимы и способствуют лучшему контролю лечения акупунктурой. Вызванные акупунктурой изменения в снабжении ЦНС кислородом также отмечаются и после лечения.

До настоящего времени интерес к центральным эффектам процедуры был в основном сфокусирован на высвобождении эндорфинов. С выявлением нового аспекта, связанного с кровотоком, становится возможным объяснить не только обезболивающий эффект акупунктуры. С одной стороны, изменение кислородного снабжения мозга может модифицировать сознательное восприятие болезней и реакцию на них (что может включать в себя и подавление боли). С другой стороны, эти области мозга могут оказывать определенный эффект и на отдельные области тела и функции организма.

з) Анатомические корреляты. Существует множество причин, объясняющих, почему результаты исследований в области акупунктуры интерпретируются ошибочно. Во-первых, наблюдаемые при иглоукалывании явления не соответствуют накопленным к этому времени знаниям в области физиологии. Во-вторых, в 1930-х годах в Европе возникло множество школ акупунктуры. Используемые термины могут вводить исследователя в заблуждение. Например, то, что в западной культуре называется точкой, называется отверстием в классической древнекитайской культуре. Подобным образом могут восприниматься совершенно разные морфологические корреляты, такие, как подобные точкам образования нервных окончаний или отверстия в подкожных фасциях тела (поверхностных фасциях).

Часто цитируемое открытие тонких структур в точках акупунктуры анатомом Хартмутом Хайне в 1987 г. предоставило основу и послужило началом многочисленных исследований (Heine, 1988). Не так давно эти находки были использованы в хирургическом лечении хронической тканевой боли. Привлекательным моментом в элементах его исследования служит предполагаемое обнаружение анатомического эквивалента точек акупунктуры. Согласно его исследованиям, нервы и кровеносные сосуды проходят в пучках через отверстия в поверхностной фасции.

Толщина данных пучков составляет 2-8 мм, их конфигурация различна. Они внедрены в подкожную жировую ткань и поверхностную фасцию. На самом деле подобные работы были опубликованы намного раньше, например Bossy с соавт. (1975) и Plummer (1980). Сосудисто-нервные пучки также использовались как объяснение предполагаемой повышенной электропроводимости точек акупунктуры по сравнению с таковой окружающей ткани.

Однако к данному аспекту можно подойти с нескольких сторон. С одной стороны, сосудисто-нервный пучок может увеличивать электропроводимость точки по сравнению с таковой окружающей ткани. С другой стороны, в этой области температура выше благодаря усилению кровотока (Ovechkin et al., 2001), и соответственно этому проводимость снижается. Однако не существует измерений биоимпеданса в точках акупунктуры в зависимости от температуры, да и соответствующие локализации точек следует рассматривать с осторожностью. В любом случае, вторичные эффекты (вызванные одеждой, материалом электродов, иннервацией, различиями в толщине кожи, как между индивидуумами, так и у одного человека, кожной секрецией или давлением при наложении электродов) не фиксируются коммерчески доступными приборами (Comunetti, 1995; Kwok et al., 1998; Sher, 2000).

Лишь разница в давлении электродов, не ощущаемая субъективно, позволяет исследователю найти точку там, где он подсознательно предполагает - quod erat demonstrandum (что и требовалось доказать). В целом, особенная электропроводимость области кожи означает, что мы имеем дело не с морфологической, но скорее с функциональной единицей.

Объединение кровеносных сосудов и нервов в пучки не является чем-то необычным. При развитии тела передвижения тканей заставляют их перемещаться в относительно неактивные места расположения. Нервы, артерии и вены оказываются там естественным образом, хотя это может быть никоим образом не связано с их происхождением. Например, почти все крупные сосуды и нервы проходят по сгибаемой стороне суставов. Более того, перемещение слоев относительно друг друга (подкожная клетчатка и поверхностная фасция) может вызвать перегибы или сдавления при переходе сосудов и нервов из одной ткани в другую. Локализация таких собирательных точек для сосудов и нервов, таким образом, следует схеме, не обязательно соответствующей точкам акупунктуры, и это относится также к областям, где фасции нет, например на лице.

Таким образом, существует гораздо больше мест, где сосудисто-нервные пучки проникают сквозь фасции, чем точек акупунктуры. Указывают, что 301 из 361 точки, считающейся наиболее важными в китайской акупунктуре, соответствует местам прохождения пучков через поверхностную фасцию. С одной стороны, отбор 361 точки кажется спорным (количество, соответствующее числу ступеней императорского дворца); с другой стороны, не имеется достоверного контроля. Не всякая точка акупунктуры ассоциирована с сосудисто-нервным пучком, но имеется гораздо больше сосудисто-нервных пучков, проходящих сквозь фасции, чем точек акупунктуры. Существует определенное сообщение между описанными каналами (с локализованными на них точками) и нервами и сосудами, снабжающими подкожную клетчатку и кожу. Однако имеющиеся исследования, не упоминающие количество анатомически идентифицируемых точек, не позволили определить достоверным образом, в какой степени каналы и нейромышечные структуры соответствуют друг другу, если вообще соответствуют.

Таким образом, корреляция может быть чисто статистической. Нельзя установить причинно-следственную связь с помощью простой корреляции. До настоящего времени не выявлено анатомически структурных коррелятов для каналов. Не существует убедительных показателей анатомического распределения предположительной соматотопической структуры, объясняющей ушную акупунктуру (Peuker, Filler, 2002).

и) Соединительная ткань. Было проведено исследование, которое включало в себя 103 пациента с хроническими болями в областях плеча-руки и плеча-шеи, у которых предшествующие терапевтические меры оказались неэффективными. У пациентов отдельные точки, где нейромышечные пучки проходят через фасции, были хирургически выделены и дилатированы. Обоснованием данного вмешательства служило предположение, что выявленные Heine нервы и сосуды могут оказаться сдавленными при проходе через фасции, и раздраженные нервы затем непрямым образом влияют на остальные части тела посредством нервной системы. Значительное улучшение в отношении болевых ощущений силы и подвижности было достигнуто при дилатации у 41 пациента, хорошее - у 29 и удовлетворительное -у 28. Статистически заметного улучшения не было выявлено у 5 пациентов.

В то время как иглоукалывание ведет к появлению вторичных шрамов и тем самым сужает пути прохождения, в вышеописанном исследовании удалось добиться обратного. И акупунктура, и дилатация оказывают воздействие на нервно-мышечный пучок, но вышеописанное исследование привело к освобождению от ограничений, тогда как акупунктура ведет к вторичному сдавливанию. Общим для обеих процедур является манипуляция на соединительной ткани и ее стимуляция (Langevin et al., 2001b). Обе эти процедуры также ведут к временному переносу отрицательных зарядов в окружающую нервы соединительную ткань, что изменяет возбудимость нервных волокон, зависящую от окружающего заряда (коллаген действует в качестве биосенсора). Таким образом, кроме нейромышечных пучков или областей их расположения, эффект, вероятно, посредством их иннервации могут оказывать также затронутые процессом соединительная ткань и фасциеподобные структуры.

Экстрацеллюлярный матрикс паренхимы и соединительной ткани, окружающей нервно-мышечные пучки в классических точках акупунктуры, в основном состоит из высокополимеризованных углеводов (протеогликанов и гликозаминогликанов) с встроенными тонкими волокнами коллагена. Экстрацеллюлярный матрикс также обычно содержит все виды клеток иммунной защиты организма. Матрикс подвергается изменениям при различных хронических заболеваниях, влияющих на весь организм. Одна из теорий, объясняющих возникновение боли при периферических нейропатиях у диабетиков и алкоголиков, а также при определенных заболеваниях мышц или кожно-мышечного аппарата, предполагает, что изменения экстрацеллюлярного матрикса раздражают нейромышечные пучки.

В дополнение к этому повороты акупунктурной иглы после введения производят заметный биометрический эффект, что можно объяснить тем, что соединительная ткань прилипает к игле и наворачивается на нее. Для извлечения иглы в данном случае можно затратить больше энергии (до 170%). Этот эффект особенно выражен в традиционных точках акупунктуры (Langevin et al., 2001а).

Теория, что нервно-мышечные пучки являются морфологическими коррелятами акупунктурных точек, также игнорирует ряд обстоятельств. В настоящее время мы не рассматриваем глубокие точки акупунктуры, но для областей тела, в которых в принципе невозможна перфорация поверхностных фасций, необходимы иные объяснения в поддержку данной теории.

Одной из таких областей является область лица, богатая точками акупунктуры. В отличие от других частей тела, здесь нет подкожной фасции - это бы мешало столь важному для человека изменению выражения лица. Вместо этого нейромышечные пучки должны были бы выходить из отверстий в кости напрямую в кожу лица. Тем не менее на лице человека существует лишь четыре подобных точки. Прочие проходящие через кости нервы располагаются дальше от кожи, иннервируя области, отличные от лица, т.е. их нельзя сравнивать с нейромышечными пучками. В других областях черепа имеются эмиссарии, через которые выходят эмиссарные вены. Эти точки редко располагаются вблизи от точек акупунктуры, и их следует избегать из-за потенциальной возможности проникновения микроорганизмов в оболочку мозга.

Более того, на передней и задней медианных линиях, соответствующих двум каналам, сосуду зачатия и управляющему сосуду, перфорированных фасциеподобных структур нет. С другой стороны, кожа в данных областях получает свое снабжение от нервно-мышечных пучков обеих сторон. Кроме того, в данных областях часто формируются конгломераты терминальных ветвей нервов и сосудов толщиной до 3 мм, значение которых неясно. Такие конгломераты также обнаруживаются во внутренних областях тела, где они могут выполнять эндокринную или паракринную роль. В области грудины эти образования лежат в надкостнице, и, учитывая общее строение грудинного отверстия, не следует пытаться производить иглоукалывание в надкостницу.

к) Ушные точки. В зонах проекции уха существуют рецептивные тельца диаметром около 100 мкм, состоящие из конгломерата коллагеновых и эластических волокон, инфильтрированных терминальными нервными волокнами и кровеносными сосудами (Heine, 1993). Классификация их как типичных инкапсулированных нервных волокон (конечных луковиц) кожи остается под вопросом, поскольку их строение отличается от такового классических структур. Весьма значительное количество данных сенсорных образований в поверхностной области уха очень примечательно; ему соответствует массивная иннервация, необыкновенно плотная даже для области лица (Peuker, Filler, 2002). Данный феномен требует функционального объяснения. Можно предположить, что высокочувствительные терморецепторы расположены здесь для защиты внешнего уха. Неясно, какое значение это имеет для акупунктуры.

Учитывая эти разнородные факты и различные возможности их объяснения в применении к точкам акупунктуры, возникает подозрение, что желание найти единое каузальное объяснение в форме морфологического коррелята представляет собой логическую ошибку. Принимая во внимание различные возможности действий и трудность в понимании эмпирической концепции классической акупунктуры, более вероятно наличие множества механизмов действия и, соответственно, различных морфологических коррелятов различных точек акупунктуры.

- Читать далее "Показания, противопоказания и осложнения акупунктуры"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.4.2024