Несмотря на достижения в лечении акушерских кровотечений, они остаются основной причиной материнских осложнений и смертности. При нормально протекающей беременности ожидаемая кровопотеря составляет 500 мл при родоразрешении через естественные родовые пути и до 1000 мл при родоразрешении посредством кесарева сечения.

Благодаря физиологическим изменениям во время беременности роженицы переносят кровопотерю до 1000 мл без значимых изменений гематокрита, АД или сердечного выброса. Жизненные показатели могут оставаться в пределах нормы при кровопотере в 30% от общего объема циркулирующей крови.

Акушерские кровотечения возникают остро, обычно неожиданно и происходят до, во время или после родов. Основные причины: аномалии плаценты, коагулопатии, травмы, атония матки и остатки содержимого в матке. Успешное ведение акушерских кровотечений зависит от профилактики, раннего выявления и немедленного вмешательства.

По времени возникновения акушерские кровотечения подразделяются на дородовые и послеродовые. Причины дородовых кровотечений — предлежание плаценты, отслойка плаценты и разрыв матки. Послеродовое кровотечение может возникнуть в раннем (в течение первых 24 ч) или позднем (до 6 недель) периоде; причинами являются атония матки, повреждение половых органов, аномалии плаценты, выворот матки и нарушения коагуляции.

А. Всегда поддерживайте хороший контакт с акушерской бригадой, когда подозревается акушерское кровотечение. Обсудите этиологию и тяжесть кровотечения. Оцените объем кровопотери. Помните, что здоровая роженица может потерять большой объем крови без значимых изменений жизненных показателей. Ортостатические изменения позволяют предположить дефицит волемического статуса.

Пошлите образцы крови на определение групповой принадлежности, гематокрита и коагуляционного статуса. В случае предродовых и внутриродовых кровотечений определите состояние плода и план акушерского ведения.

Б. Следуйте основным правилам реанимационных мероприятий: дыхательные пути, дыхание, циркуляция. Позовите на помощь. Убедитесь в наличие адекватного венозного доступа. Немедленно начните инфузию. Для поддержания нормоволемии назначьте инфузионные растворы (коллоиды/кристаллоиды).

Оцените необходимость гемотрансфузии при наличии признаков гиповолемии, несмотря на адекватное возмещение объема, при развитии дистресса плода и продолжающемся кровотечении. Подумайте о постановке центрального венозного катетера для контроля адекватности возмещения объема. Установите артериальный катетер, если ожидается частый забор образцов крови. Осуществляйте мониторинг диуреза, АД и центрального венозного давления (при наличии установленного катетера).

Оцените необходимость назначения вазопрессоров. Повторно проверьте гематокрит и параметры коагуляции; осуществляйте коррекцию нарушений настолько быстро, насколько это необходимо. Поддерживайте у пациентки постоянную температуру тела.

В. Обсудите план акушерского ведения пациентки с гинекологами. Особенности ведения акушерского кровотечения зависят от множества факторов, включая тяжесть кровопотери, срок гестации и состояние плода, время возникновения (предродовое или послеродовое). Ухудшение состояния роженицы или плода определяет необходимость срочных вмешательств, включающих оказание реанимационных мероприятий роженице, родоразрешение и маточный гемостаз (например, сокращение, тампонада, эмболизация подчревных и маточных артерий, хирургическое устранение повреждений тканей и, возможно, гистерэктомия).

Г. Умеренные дородовые кровотечения у рожениц часто устраняются при родоразрешении через естественные родовые пути. Производите установку эпидурального катетера для осуществления анальгезии в родах только при отсутствии коагулопатии и гиповолемии у роженицы. Тяжелые дородовые кровотечения являются показанием к экстренному кесаревому сечению. Симпатическая блокада, обусловленная регионарной анестезией, может подавлять нормальные компенсаторные механизмы и усугублять гипотензию.

В таких случаях рассматривайте общую анестезию как предпочтительный метод. Для индукции выбирайте препарат, обеспечивающий гемодинамическую стабильность (например, кетамин или этомидат). При дистрессе плода обеспечьте 100%-ю оксигенацию и ускорьте родоразрешение. Сведите к минимуму концентрацию ингаляционных анестетиков, так как они усугубляют расслабление матки и кровотечение. Когда акушерское кровотечение возникает у роженицы на фоне действующей эпидуральной анестезии, продолжайте применять данную методику, если может быть достигнута нормоволемия и пациентка чувствует себя комфортно.

Осуществите переход к общей анестезии с целью защиты проходимости дыхательных путей на фоне гемодинамической нестабильности либо для достижения комфортного состояния пациентки.

Д. Послеродовые кровотечения чаще всего бывают вызваны атонией матки. При любой возможности попытайтесь устранить ее фармакологически (например, используйте окситоцин, гемабат или эргоновин). Лишь небольшому проценту пациенток потребуется гистерэктомия. Повреждение половых органов обычно устраняется на фоне местной анестезии и в/в введения седативных препаратов или под региональной анестезией.

Отделение остатков последа может потребовать расслабления матки, или, в случае истинного приращения — хирургического вмешательства (гистерэктомия). Истинное приращение плациенты чаще возникает при предлежании плаценты и кесаревом сечении в анамнезе. В случае возникновения выворота матки матка должна быть немедленно установлена на место, что требует ее расслабления. У пациенток, находящихся в сознании, попытайтесь достичь расслабления матки назначением нитроглицерина (50— 100 мкг в/в); если это не принесло результата и действующая эпидуральная анестезия не обеспечивает необходимого состояния матки, перейдите на общую эндотрахеальную анестезию и назначьте ингаляционные анестетики.

Е. Послеоперационный период может быть спокойным. Однако будьте готовы к осложнениям, таким как диссеминированное внутрисосудистое свертывание, острая почечная недостаточность, синдром Шихана (гипопитуитаризм) и инфекционные осложнения. После массивной трансфузии госпитализируйте пациентку в отделение интенсивной терапии.

- Вернуться в оглавление раздела статей по "Анестезиологии."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.3.2023