Бариатрические хирургические вмешательства (бандажирование желудка, шунтирование желудка, дуоденальное шунтирование) все чаще используются как средство лечения ожирения. Кандидатами на лапароскопический доступ могут быть не слишком тучные пациенты, не переносившие ранее множественных хирургических вмешательств на брюшной полости. Сочетанные заболевания, обусловленные ожирением, являются причиной ряда анестезиологических периоперационных проблем.

A. Оцените дыхательные пути пациента. Следует ожидать снижения резерва сердца и обследовать пациента в поисках ишемической болезни сердца, кардиомегалии, левожелудочковой или правожелудочковой недостаточности. Характерны повышенный сердечный выброс и гипертензия. Ознакомьтесь с предоперационной ЭКГ. У пациентов с ожирением снижена функциональная остаточная емкость легких (ФОЕ), положение на спине и искусственная вентиляция еще более усугубляют ее снижение.

ФОЕ может быть меньше объема экспираторного закрытия, что увеличивает мертвое пространство. У пациентов может быть гиповентиляционный синдром (синдром Пиквика), который проявляется альвеолярной гиповентиляцией, замедлением элиминации CO₂, гипоксией, вторичной полициемией, сомнеленцией и правожелудочковой недостаточностью. Таким пациентам требуется полное кардиологическое и пульмонологическое обследование, включающее определение газового состава крови в состоянии покоя.

Б. Для облегчения обеспечения проходимости дыхательных путей укладывайте пациента таким образом, чтобы его голова и плечи были приподняты. Требуется проведение преоксигенации. При обструктивном ночном апноэ или выявлении выраженных сложностей в обеспечении проходимости дыхательных путей обдумайте возможность интубации в сознании. После индукции аккуратно осуществите укладывание больного во избежание формирования пролежней и повреждений нервов (наболее часто возникают у пациентов с выраженным ожирением).

Могут потребоваться специальные операционные столы. Пациента следует тщательно фиксировать на операционном столе для снижения риска его смещения при изменении положения стола. Смещение могут предотвратить индивидуально подобранные под пациента валики и вакуумная фиксация к операционному столу.

B. Выбор показателей для мониторинга определяется объемом оперативного вмешательства и сопутствующими заболеваниями пациента. Обеспечение адекватного в/в доступа может быть затруднено, что делает необходимым установку центрального катетера. Для облегчения локализации внутренней яремной вены используют ультразвуковой датчик. Для получения точных показателей АД имейте наготове манжеты большого размера. Верхняя часть плеча может иметь коническую форму, что создает трудности в размещении манжеты; если адекватное размещение манжеты невозможно, для мониторинга АД может понадобиться установка артериального катетера.

Г. Осуществите профилактику рефлюкса до индукции анестезии. При истинной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни включите в премедикацию Н₂-блокаторы гистаминовых рецепторов и растворимые антациды или метоклопрамид, проведите быструю последовательную индукцию с оказанием давления на перстневидный хрящ (прием Селика). Сведите к минимуму седацию до тех пор, пока не будет обеспечена проходимость дыхательных путей.

Д. Выберите анестетик с быстрым началом действия и быстрой элиминацией. Использование севофлюрана по сравнению с изофлюраном обеспечивает более быстрое восстановление психических и физиологических функций, хороший гемодинамический контроль, редкое возникновение тошноты и рвоты и раннюю выписку из стационара. Десфлюран также был предложен для применения у пациентов с выраженным ожирением ввиду быстрого пробуждения пациентов после анестезии. При лапароскопических вмешательствах необходимо применение миорелаксантов.

Устраните действие миорелаксантов после завершения вмешательства, убедитесь в отсутствии остаточной мышечной слабости. Установка эпидурального катетера настоятельно рекомендуется при лапаротомических бариатрических вмешательствах, а также полезна при лапароскопических манипуляциях (при высокой вероятности перехода на лапаротомический доступ, у пациентов с болями в предоперационном периоде или толерантностью к опиоидам). Постановка эпидурального катетера на грудном уровне обеспечивает послеоперационную анальгезию с меньшей седацией и депрессией дыхания, а также возможность комбинирования общей и эпидуральной анестезии, что позволяет снизить общую дозу анестетиков, улучшить качество миорелаксации и повысить концентрацию кислорода.

Будьте готовы к постановке назогастрального зонда и, возможно, внутрижелудочного баллона. Проверка целостности анастомоза производится путем введения метиленового синего, растворенного в физиологическом растворе, через назогастральный зонд. Во время лапароскопии опасайтесь смещения эндотрахеальной трубки в правый бронх (в результате поджатия диафрагмы). Абсорбция CO₂ может усугубить гиперкапнию и ацидоз. Высокое внутрибрюшное давление вызывает повышение системного сосудистого сопротивления. Повышение давления более 20 мм рт. ст. вызывает компрессию нижней полой вены и снижение венозного возврата. Другими потенциальными осложнениями являются вазо-вагальный рефлекс, кровотечение, газовая венозная эмболия и перфорация внутренних органов.

Е. Частота послеоперационных респираторных осложнений напрямую коррелирует с весом пациента. Приподнимите головной конец кровати и назначьте дополнительный кислород. Патологическое ожирение является самостоятельным фактором риска смерти в результате острой послеоперационной тромбоэмболии легочной артерии. Обычно после удаления эпидурального катетера пациентам проводится профилактика тромбоза глубоких вен согласно рекомендациям Американского общества анестезиологов (ASA).

- Читать далее "Алгоритм анестезии при операции по поводу острого живота - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.3.2023