Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (ТВПШ) представляет собой чрескожный шунт, проложенный через печень, и соединяющий правую или левую воротную вену с одной из трех основных печеночных вен. ТВПШ проводится под рентгенологическим контролем, направлено на декомпрессию портального кровотока у пациентов с портальной гипертензией и выполняет ту же физиологическую функцию, что и хирургический портокавальный анастомоз «конец в конец».

Обычно катетеризируется правая внутренняя яремная вена (наиболее прямой подход к нижней полой вене), но возможна также катетеризация левой внутренней яремной вены, правой наружной яремной вены или бедренных вен. Катетер продвигается через правое предсердие в нижнюю полую вену, а затем в правую печеночную вену. Гепатофлебограмма клиновидной формы позволяет определить расположение воротной вены. Пункционная игла проводится через паренхиму печени в воротную вену.

После этого внутрипеченочный тракт расширяется при помощи баллона, затем устанавливается стент и расширяется до диаметра 8—12 мм. ТВПШ имеет ряд преимуществ по сравнению с хирургическими анастомозами: его можно выполнять у тяжелых больных вместо лапаротомии. Кроме того при этом вмешательстве не нарушается внепеченочная сосудистая анатомия, что имеет большое значение для пациентов, которым планируется проведение трансплантации печени (таблица ниже).

А. Проведите тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование. Физиологические нарушения включают все проявления тяжелого заболевания печени (см. раздел показаний к проведению процедуры). Нарушения функции легких проявляются в виде гипоксии, развивающейся в результате изменения вентилиционно-перфузионного отношения из-за асцита, плеврального выпота, гепатолегочного синдрома или острого респираторного дистресс-синдрома взрослых.

Для обеспечения проходимости ДП рассмотрите необходимость интубации трахеи. При циррозе на фоне алкогольной болезни печени и гемохроматоза высока вероятность сопутствующей сердечной патологии. Лечите кровотечения из варикозно расширенных вен трансфузией, лекарственными препаратами, эндоскопическим склерозированием или, при необходимости, тампонадой зондом Блеклора. Осуществляйте трансфузию препаратов крови для поддержания количества тромбоцитов более 50 000 и международного нормализованного отношения ниже 1,8. Для улучшения респираторных показателей и нормализации положения печени может потребоваться проведение парацентеза и торакоцентеза.

Б. При расположении рентгенологического блока в отдалении от банка препаратов крови, анестезиологического персонала и оборудования для длительной реанимации, подготовьте полный набор необходимого анестезиологического оборудования с аппаратурой для мониторинга. При введении проводника через правое предсердие часто развиваются предсердные и желудочковые аритмии. Будьте готовы к проведению инфузионной терапии и убедитесь в присутствии соответствующего персонала. Имейте готовый доступ для постановки дополнительных в/в катетеров.

В. Процедура ТВПШ занимает 2—3 ч. Пациент должен находиться в неподвижном состоянии. Создание внутрипеченочного тракта к воротной вене может быть болезненным. При плановых вмешательствах в исполнении опытного рентгенолога возможно применение местной анестезии с легкой седацией. Избегайте утраты пациентом сознания и поддерживайте рефлексы из верхних ДП; у таких пациентов высока вероятность того, что желудок полный и разовьется аспирация. Применяйте препараты короткого действия в сниженных дозах (например, мидазолам, фентанил, ремифентанил) из-за изменения фармакокинетики.

При отсутствии контакта с пациентом, нестабильности его состояния или невозможности применения местной анестезии используйте общую анестезию. Успешно применялась анестезия пропофолом с постановкой ларингеальной маски (ЛМ), но быстрая последовательная индукция с интубацией трахеи обеспечивает большую защиту ДП. Могут применяться все препараты для индукции анестезии и ингаляционные анестетики. Помните об изменениях в фармакокинетике (снижение связывания с белками, повышение объема распределения, снижение печеночного метаболизма, изменения чувствительности ЦНС).

Имейте как минимум один широкопросветный в/в катетер; пациентам в критическом состоянии или с активным кровотечением установите дополнительные в/в катетеры и датчики для инвазивного мониторинга. Обычно рентгенологи проводят катетер через правое предсердие, поэтому избегайте постановки дополнительных ненужных центральных катетеров.

Во время длительных процедур следите за кислотноосновным состоянием, гематокритом, концентрацией электролитов и глюкозы. Мониторируйте диурез (рентгеноконтрастные препараты могут индуцировать или усугублять почечную недостаточность). Избегайте развития гипотермии путем использования устройств для согревания инфузионных растворов и принудительных воздушных обогревателей.

Осложнения включают гипотензию из-за кровотечения из варикозных вен или разрывов печени, сердечные аритмии (наджелудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий или желудочков, синусовая брадикардия), гипоксию из-за имеющегося плеврального выпота либо развившегося напряженного пневмоторакса, острое повышение давления в правом предсердии после декомпрессии воротной вены, аспирацию во время экстубации.

Г. Экстубируйте стабильных пациентов в конце процедуры. Не экстубируйте нестабильных пациентов которым требуется мониторинг в отделении интенсивной терапии. Осуществляйте мониторинг пациента для выявления послеоперационных осложнений (энцефалопатии, отека легких, сепсиса, гемодинамической нестабильности и дисфункции или тромбоза шунта).

- Читать далее "Алгоритм анестезии при операции в положении сидя - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.2.2023