Фармакология диуретиков, стероидов и антиконвульсантов у детей с точки зрения анестезиолога

Наиболее часто применяемыми диуретиками для лечения повышенного ВЧД являются:
• осмотические диуретики: маннитол;
• гиперосмолярные растворы: гипертонический раствор натрия хлорида;
• петлевые диуретики: фуросемид, буметанид, этакриновая кислота;
• ингибиторы карбонгидразы: ацетазоламид.

а) Маннитол:
• Маннитол действует за счет создания осмотического градиента между плазмой и паренхиматозными тканями и уменьшения содержания воды в головном мозге.
• Для маннитола характерно быстрое начало действия в течение 10—15 мин. Пик эффекта развивается в течение часа, а само действие сохраняется около 6 ч.
• Он используется для снижения ВЧД и улучшения ЦПД.
• Маннитол изготавливается в виде 20% раствора.
• Рекомендуемые дозы от 0,25 до 1 г/кг вводятся внутривенно болюсно. Рекомендуется начинать с низких доз, так как нет доказательно того, что более высокие дозы обладают большей эффективностью.
• Повторные дозы могут вводиться каждые 6—8 ч для повышения осмолярности до 300—310 мОсм/л.
• Как и при использовании любого осмотического препарата, маннитол следует с осторожностью применять при почечной недостаточности.

Потенциальными побочными эффектами могут быть гиперосмолярность, гиповолемия, нарушения электролитного баланса и острая почечная недостаточность (ОПН). Данные побочные эффекты наиболее часто развиваются при длительном применении препарата или использовании высоких доз, поэтому пациенты, получающие маннитол в гаком режиме, должны находиться под тщательным контролем.

Осмолярность, электролиты сыворотки, а также функция почек должны оцениваться каждые 6-8 ч, предпочтительно до введения следующей дозы. Кроме того, при длительном применении и использовании высоких доз маннитол может проникать через поврежденный гематоэнцефалический барьер в месте повреждения ткани и усиливать отек головного мозга.

б) Петлевые диуретики:
• Петлевые диуретики, такие как фуросемид и этакриновая кислота, могут уменьшать отек мозга, стимулируя системный диурез, уменьшая продукцию ликвора и улучшая клеточный транспорт воды.
• Несмотря на то что фуросемид может уменьшать ВЧД без увеличения церебрального объема крови или осмолярности, он не так эффективен, как маннитол.
• Начальная доза фуросемида для детей должна составлять 0,6-1 мг/кг при назначении в виде монотерапии или 0,3—0,4 мг/кг при комбинации с маннитолом.
• Существует предположение, что при применении этакриновой кислоты уменьшается вторичное повреждение мозга за счет уменьшения отека глиальных клеток. Увеличение сывороточной осмолярности >320 мОсм может ускорять развитие почечной недостаточности и вызывать значимую задержку воды, приводя к парадоксальному снижению сывороточной осмолярности.
• Периоды агрессивной дегидратации в дальнейшем могут сопровождаться эффектом рикошета с развитием внутричерепной гипертензии во время периода восстановления и нормализации.

в) Ацетазоламид. Данный препарат ингибирует активность карбоангидразы, что сопровождается уменьшением продукции ликвора.

Применяется:
• при эпилепсии главным показанием для применения ацетазоламида являются абсансы и миоклонические приступы. Он может быть использован при эпизодической атаксии как I, так и II типа;
• при катамениальной эпилепсии, когда увеличение частоты эпилептических приступов происходит во время менструаций, ацетазоламид может применяться в качестве дополнения к приему противосудорожных препаратов для уменьшения частоты приступов во время менструаций;
• ацетазоламид также применяется для уменьшения продукции ликвора при идиопатической внутричерепной гипертензии, чтобы отсрочить проведение хирургического вмешательства при гидроцефалии. Кроме того, была выявлена эффективность препарата у некоторых пациентов с периодическими параличами;
• ацетазоламид применяется в области ядерной медицины перед исследованиями головного мозга с помощью радиоизотопа технеция-99 для повышения специфичности диагностики смерти мозга;
• при исследовании препарата было выявлено уменьшение симптомов, связанных с эктазией твердой мозговой оболочки у пациентов с синдромом Марфана;
• использование ацетазоламида вне зарегистрированных показаний включает его применение совместно с препаратами для лечения центрального апноэ, учитывая его способность уменьшать pH и стимулировать дыхание;
• у новорожденных с постгеморрагической гидроцефалией лечение диуретиками обычно неэффективно и сопровождается развитием осложнений.

г) Гипертонический раствор натрия хлорида:
• При внутривенном введении гипертонического раствора натрия хлорида в виде монотерапии или в комбинации с декстраном или гидроксиэтилкрахмалом было выявлено уменьшение ВЧД и увеличение ЦПД у пациентов детского возраста с повышенным ВЧД, рефрактерным к стандартной терапии.
• Предполагают, что его действие основано на создании осмотического градиента, за счет которого уменьшается содержание воды в головном мозге. Судя по имеющимся данным, эффективность гипертонического раствора натрия хлорида сохраняется при повторных введениях даже у пациентов, которые перестали отвечать на введение маннитола.
• В отличие от маннитола гипертонический раствор натрия хлорида не вызывает развития глубокого осмотического диуреза, в связи с чем риск развития гиповолемии уменьшается.
• Дополнительными потенциальными преимуществами являются восстановление нормального клеточного потенциала покоя и клеточного объема, стимуляция высвобождения предсердного натрийуретического пептида, подавление воспаления и увеличение сердечного выброса.
• После введения гипертонического раствора натрия хлорида были отмечены случаи рикошетного эффекта в виде увеличения ВЧД.
• Случаи теоретических осложнений, таких как гиперосмолярность, синдром осмотической демиелинизации (ранее называемый центральный понтинный миелинолиз) и сердечная недостаточность, описаны не были. Однако почечная недостаточность связана с сывороточной осмолярностью >320 мОсм/л. В современном руководстве по лечению тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) у детей рекомендуется поддерживать сывороточную осмолярность <360 мОсм/л.
• В контролируемых исследованиях оптимальная доза и форма введения не были определены. У детей и взрослых используются различные концентрации гипертонического раствора натрия хлорида в диапазоне от 3 до 29%. Наиболее часто используемый режим дозирования включает введение 3% раствора натрия хлорида в начальной дозе от 2 до 6 мл/кг. Описана также непрерывная инфузия 3% раствора со скоростью 0,1 — 1 мл/кг в час для поддержания ВЧД <20 мм рт.ст..

д) Глюкокортикоиды:
• Глюкокортикоиды неэффективны для лечения повышенного ВЧД при церебральном инфаркте, кровоизлиянии или ЧМТ. Однако ввиду их противовоспалительного и мембраностабилизирующего эффектов они могут быть эффективны в лечении вазогенного отека, связанного с массивным повреждением (например, опухоль или абсцесс).
• При наличии показаний доза (0,25—0,5 мг/кг) вводится каждые 6 ч, при этом максимальная доза составляет 16 мг/сут.
• Возможные побочные эффекты включают задержку натрия и воды, пептическую язву или язву желудка. Одновременно следует назначать Н₂-блокаторы (например, ранитидин).
• При системной стероидной терапии необходим тщательный мониторинг уровней глюкозы, электролитов, АД, гемоглобина и крови в стуле.

е) Противоэпилептические препараты. Противоэпилептические препараты классифицируются по поколениям или в зависимости от механизма действия:

• старое поколение противоэпилептических препаратов: фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин и вальпроевая кислота (Вальпроат натрия) (табл. 1);

• новое поколение противоэпидемических препаратов: фелбамат и вигабатрин, габапентин, ламотриджин, топирамат, леветирацетам, окскарбазепин, прегабалин, лакосамид изонисамид;

• препараты, которые влияют на натриевые каналы: фенитоин, карбамазепин, вальпроевая кислота, ламотриджин, рилузол;

• препараты, влияющие на кальциевые каналы: этосуксимид нарушает работу кальциевых каналов Т-типа, используется для лечения абсансов. Известно, что при его применении развиваются тошнота, нарушения сна и гиперактивность. Может вызывать ажитацию в периоперационном периоде;

• препараты, влияющие на активность ГАМК: фенобарбитал, тиагабин, вигабатрин, бензодиазепины (табл. 2);

• препараты, влияющие на глутаматные рецепторы:
— перампанел представляет собой пероральный неконкурентный антагонист глутаматных АМРА-рецепторов. По-видимому, он ингибирует АМРА-индуцированное увеличение внутриклеточного кальция, уменьшая возбудимость нейронов;
— перампанел усиленно метаболизируется в печени, в первую очередь за счет CYP3A4, CYP3A5, глюкуронирования и, возможно, другими путями. Для него характерен длительный и вариабельный период полураспада (в среднем 105 ч), что может осложнять подбор дозы и снижать безопасность;
— клиренс перампанела увеличивается у пациентов, принимающих фермент-индуцирующие противоэпилептические препараты, такие как фенитоин и карбамазепин;
— может быть причиной головокружения, увеличения веса, изменения настроения и агрессии;

• препараты со множественным действием: топирамат, фелбамат, вальпроевая кислота (Вальпроат натрия) (табл. 3);

• препараты с другими механизмами действия: габапентин, леветирацетам, прегабалин, эзогабин (табл. 4).

- Читать далее "Осложнения после анестезии в виде нарушения или задержки развития и синдрома дефицита внимания, гиперактивности"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.12.2022