Оценка состояния пациента с травмой — непрерывный процесс, продолжающийся на всех этапах оказания помощи. Характер нарушения физиологических процессов, изменение этих нарушений с течением времени и их влияние на доставку кислорода у пациентов с сочетанной травмой диктуют приоритеты в ведении больных. Необходимо тщательное наблюдение за ответом пациента на реанимационные мероприятия и на анестезиологическое пособие.

А. Как можно раньше проведите первичную оценку с позиций анестезии. Пока травматологи действуют согласно расширенному протоколу реанимации больных с травмой быстро оцените проходимость ДП, наличие дыхания и сердцебиения. Подтвердите проходимость ДП и адекватность дыхания путем аускультации и пульсоксиметрии. При гипоксии, гиперкарбии, оценке по шкале ком Глазго равной менее 9, обструкции ДП вследствие травмы лицевого скелета или обширного повреждения тканей шеи, при явном ожоге ДП или при шоке без реакции на начальные реанимационные мероприятия немедленно интубируйте трахею.

Обдумайте более раннюю интубацию в профилактических целях когда распространенность травмы, механизм повреждения или сопутствующие заболевания повышают вероятность декомпенсации в будущем. При тяжелой интоксикации или выраженном возбуждении пациента может потребоваться интубация для облегчения проведения диагностических исследований. Пациентам, не требующим интубации, проводите кислородную поддержку. Все пациенты с травмой должны расцениваться как лица с полным желудком и риском аспирации: в момент травмы продвижение содержимого из желудка прекращается. Все пациенты, за исключением случаев изолированной травмы конечностей, расцениваются как подозрительные на повреждение шейного отдела позвоночника. Оцените состояние циркуляции, наличие шока. Уровень сознания, нарушение витальных функций и цвет кожных покровов — основные показатели перфузии и оксигенации тканей.

Помните, что если молодой пациент находится в лежачем положении, у него может сохраняться нормальное АД и ЧС даже при потере более 20% объема циркулирующей крови. Внимательно следите за темпом диуреза, признаками продолжающегося кровотечения, периодически контролируйте уровень гемоглобина и кислотно-щелочное равновесие. Как можно раньше начните и периодически повторяйте измерение центральной температуры тела пациента с травмой. Гипотермия может намеренно создаваться врачами, но может отражать тяжесть повреждения. Ответ пациента на начальный болюс теплых кристаллоидных растворов обеспечивает клиническую оценку степени гипотермии.

Б. Далее произведите более полную оценку состояния пациента. Изучите ЭКГ, рентгенограмму грудной клетки и исходные анализы крови. Если возможно, расспросите пациента или членов его семьи о предшествующих медицинских проблемах, наличии аллергии и о принимаемых медикаментах. Нередко приходится сталкиваться со злоупотреблением алкоголем и наркотиками. Полезен токсикологический скрининг. Назначьте анализ мочи для определения концентрации хорионического гонадотропина всем женщинам детородного возраста.

Беременные живым плодом пациентки требуют мониторинга состояния плода интраоперационно и в первые 24 ч после операции. Определите механизм, протяженность и локализацию повреждения, кинетическую энергию повреждающего фактора — эти показатели кореллируют с осложнениями и смертностью и позволяют определять специфические черты повреждения. Перелом длинных костей может вызвать жировую эмболию. Детальная оценка травмы включает рентгенографию костных элементов, в/в экскреторную урографию, КТ головы, шеи и живота, развернутый анализ крови. Если пациент пребывает в шоке и не отвечает на реанимационные мероприятия, то, возможно, времени хватит только на проведение ультразвукового исследования брюшной полости в условиях отделения неотложной помощи. Специальный алгоритм, сфокусированный на оценке ультразвуковых данных у пациентов с травмой, позволяет быстро получить информацию о внутрибрюшном или внутригрудном кровотечении.

В. Пациенты с сочетанной травмой поступают в операционную на различных этапах диагностики. Интраоперационно продолжайте постояно оценивать снабжение кислородом. Проверяйте характер дыхательных шумов, податливость грудной клетки, соотношение PaO₂/FiO₂ и артерио-альвеолярный градиент — это позволяет выявить не обнаруженное ранее повреждение легких. В оценке перфузии помогают АД, темп диуреза, повторное измерение уровня гемоглобина, pH крови, динамика коагулограммы.

Степень ухудшения гемодинамики после индукции анестезии отражает адеватность восполнения объема или состояние насосной функции сердца. Интраоперационно оценивайте состояние перфузии для раннего выявления неадекватного восполнения объема, ушиба сердца, тампонады перикарда, скрытого кровотечения и нарушений коагуляции. У пациентов с закрытой черепно-мозговой травмой не забывайте о возможности развития внутричерепной гипертензии. Чтобы удостовериться в адекватной перфузии головного мозга, может потребоваться мониториинг внутричерепного давления.

Г. Оценивайте состояние пациента с травмой в послеоперационном периоде. Сохранение метаболического ацидоза, гипотермии и нарушения коагуляции несмотря на интенсивную реанимацию и хирургическое вмешательство — плохой прогностический признак. Уделяйте внимание признакам развития острого респираторного дистресс-синдрома и полиорганного поражения у тяжело травмированных пациентов.

- Вернуться в оглавление раздела статей по "Анестезиологии."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.3.2023