Рестриктивные нарушения у детей возникают прежде всего из-за ограничения движения грудной клетки в результате таких нарушений, как сколиоз, деформация грудной стенки, плевральный выпот, ожирение или вздутие живота. Внутрилегочные поражения, такие как буллы, кисты и дефекты заполнения альвеол, также могут привести к рестриктивным нарушениям. При рестриктивных заболеваниях все легочные объемы и податливость легких уменьшаются, но скорость выдоха сохраняется. Такие острые нарушения, как плевральный выпот или вздутие живота, должны быть устранены до хирургического вмешательства.

Во избежание нарушений гемодинамики и развития баротравмы при хронических рестриктивных нарушениях и необходимости проведения срочного хирургического вмешательства у пациентов в тяжелом состоянии требуется снижение дыхательного объема и увеличение частоты дыхания.

а) Диафрагмальная грыжа — это перемещение содержимого брюшной полости в грудную полость через дефект в диафрагме. Чаще всего это происходит слева, через отверстие Бохдалека. Справа это происходит через отверстие Морганьи — эта ситуация менее серьезна. Грыжевое выпячивание содержимого брюшной полости сопровождается сдавлением развивающегося в утробе матери легкого, что приводит к его гипоплазии. Это проявляется респираторным дистресс-синдромом сразу после рождения. У новорожденных наблюдаются тахипноэ, запавший живот, отсутствие дыхательных шумов или наличие шумов перистальтики кишечника на стороне поражения.

Лечение, проводить вентиляцию мешком или маской нельзя, так как это может увеличить раздувание живота и компрессию грудной клетки. Ребенок должен быть немедленно интубирован. Рентгенография грудной клетки позволяет подтвердить диагноз. На рентгенограмме виден кишечник, который смещает сердце и средостение в грудной полости. Персистирующее фетальное кровообращение с право-левым шунтированием крови усугубляет гипоксемию. В ответ на это увеличивается легочное сосудистое сопротивление. Хирургическая коррекция откладывается до тех пор, пока состояние пациента не будет стабилизировано.

После интубации младенцу начинают проведение ИВЛ с низким давлением и назначают легочные вазодилататоры. Высокие пиковые давления в дыхательных путях могут привести к пневмотораксу на непораженной стороне. Для стабилизации состояния пациента могут потребоваться седация, миорелаксация, введение сурфактанта, высокочастотная вентиляция или даже экстракорпоральная мембранная оксигенация. После стабилизации состояния ребенок может быть прооперирован. Пациент должен поступить в операционную уже интубированным.

Для контроля предуктальной оксигенации датчик сатурации следует прикрепить на правую руку, а также установить артериальный катетер в лучевую артерию. Интраоперационное ведение пациента должно быть направлено на профилактику обострения легочной гипертензии. Кроме того, ИВЛ следует проводить низким дыхательным объемом для предотвращения развития контралатерального напряженного пневмоторакса. После операции пациентов обычно переводят в ОИТ на ИВЛ.

б) У пациентов с мышечной дистрофией могут присутствовать рестриктивные нарушения. Мышечная слабость может привести к кифосколиозу, ограничивая расправление легких. Кроме того, слабость инспираторной дыхательной мускулатуры приводит к хронической гиповентиляции. Слабость экспираторных мышц уменьшает эффективность кашля и приводит к инфекции и аспирации.

Лечение: следует избегать препаратов, вызывающих угнетение дыхания, или использовать их с осторожностью. Следует также избегать применения сукцинилхолина для предотвращения развития гиперкалиемии и ОК. Эффекты недеполяризующих миорелаксантов могут быть пролонгированными. Как и при других рестриктивных заболеваниях, эти пациенты должны полностью прийти в сознание до экстубации. В связи с удлиненным нейромышечным блоком этим пациентам может потребоваться послеоперационная вентиляция легких.

в) Однолегочная вентиляция легких: многие процедуры требуют автоматизированной однолегочной вентиляции.

Ведение: у маленьких детей однолегочная вентиляция должна быть тщательно спланирована до операции. Самая маленькая трубка с двумя отверстиями, которая подходит для 7—8-летнего ребенка, имеет размер 26 F, внешний диаметр которой соответствует однопросветной трубке 6,5. Для детей более младшего возраста должны быть выбраны другие способы проведения однолегочной вентиляции. Простейший метод — намеренно установить обычную ЭТТ в соответствующий главный бронх. Для этого должна быть выбрана трубка на один размер меньше, чем используется обычно. Расположение должно быть подтверждено с помощью оптиковолоконной фибробронхоскопии.

При необходимости интубация левого бронха проводится под контролем фибробронхоскопии. Недостатками этого метода являются невозможность санации оперируемого легкого, риск контаминации неоперируемого легкого и трудности его изоляции. Кроме того, правая верхняя доля может вентилироваться недостаточно. Гипоксемия может потребовать извлечения трубки для вентиляции обоих легких до стабилизации состояния.

Трубки Univent имеют один просвет, содержат блокатор, который отделен от трубки и раздувается в бронхе. Положение трубки еще раз подтверждается с помощью фибробронхоскопии. Трубки Univent в блокаторе имеют внутренний просвет, который позволяет санировать легкие. Поскольку блокатор прикреплен к трубке, ее расположение нарушаться не будет.

С другой стороны, в качестве бронхиального блокатора может быть использован артериальный баллонный катетер, катетер Фолея или баллонный катетер Фогарти. Бронх следует интубировать однопросветной трубкой. Затем в трубку устанавливают проводник-струну, после чего трубку удаляют. Выбранный баллонный катетер устанавливают в бронх по металлическому проводнику. После установки однопросветная трубка удаляется. При смещении баллонного катетера возможна полная окклюзия трахеи.

1. Видеоассистированная торакоскопическая хирургия. Младенцы имеют более высокую потребность в кислороде, что приводит к быстрой десатурации. В латеральном положении зависимое легкое получает большую перфузию, в то время как легкое, расположенное вверху, подвергается большей вентиляции. Это приводит к нарушению соотношения вентиля-ция/перфузия. Вентиляция одного легкого ведет к улучшению этого соотношения за счет гипоксической легочной вазоконстрикции. Препаратов, которые подавляют гипоксическую легочную вазоконстрикцию, следует избегать для поддержания оптимального вентиляционно-перфузионного соотношения. Особое внимание должно быть уделено десатурации и возможному перемещению бронхиальных блокаторов. Для поддержания сатурации может потребоваться высокое FiO₂. Для купирования послеоперационной боли полезной может оказаться эпидуральная анестезия на грудном уровне.

- Читать далее "Пренатальное и постнатальное развитие сердечно-сосудистой системы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.11.2022