Техника, этапы транслабиринтного доступа к внутреннему слуховому проходу

Показанием к транслабиринтному доступу является обнаружение у пациента невриномы лицевого или статоакустического нерва (его слуховой или вестибулярной порции), а также необходимость пересечения вестибулярной порции статоакустического нерва при вестибулярной нейрэктомии. Преимуществами доступа выступают выделение и визуальный контроль лицевого нерва на всем протяжении его интратемпорального отрезка, что значительно снижает риск его повреждения.

При транслабиринтном доступе расширение возможности хирургических манипуляций достигается за счет резекции кости, а не тракции височной доли или полушария мозжечка, что минимизирует риск центральной неврологической симптоматики в послеоперационном периоде. В то же время доступ через лабиринт значительно влияет на слуховую функцию, поэтому для пациентов, у которых существует возможность сохранения слуха, выбор этого доступа должен быть тщательно оценен и обоснован.

Перед началом работы подготовьте необходимые инструменты: набор режущих (диаметр 1,4; 1,8; 2,3; 3,5; 4,0; 5,0 и 7,0 мм) и алмазных (диаметр 1,4; 2,3; 5,0 мм) фрез, микроиглу, элеватор (микрораспатор), аспирационные трубки разных диаметров.

Расположите височную кость в фиксаторе таким образом, чтобы ее положение совпадало с позицией височной кости пациента, находящегося на операционном столе. Произведите антромастоидотомию (ниже кратко перечислены ее основные этапы).

Рисунок 1. Препарат левой височной кости. Треугольник Шипо: красная линия — височная линия; синяя линия — прямая, проведенная через ость Генле и заднюю стенку наружного слухового прохода; зеленая линия — линия, соединяющая первые две прямые и проходящая через верхушку сосцевидного отростка Рисунок 2. Препарат левой височной кости. Антромастоидотомия Рисунок 3. Препарат левой височной кости. Антромастоидотомия: 1 — наружный слуховой проход; 2 — перегородка Кернера Рисунок 4. Препарат левой височной кости. Антромастоидотомия: 1 — наружный слуховой проход; 2 — костный массив основания скулового отростка; 3 — латеральный полукружный канал; 4 — костная пластинка, отграничивающая мастоидальную полость от твердой мозговой оболочки средней черепной ямки Рисунок 5. Препарат левой височной кости. Антромастоидальная полость: 1 — наружный слуховой проход; 2 — латеральный полукружный канал; < — короткая ножка наковальни

Определите границы треугольника Шипо (рис. 1).

Используя фрезы максимального диаметра, удалите кортикальный слой сосцевидного отростка (рис. 2).

По мере углубления и приближения к антруму может появиться перегородка Кернера (рис. 3).

Одним из критериев обнаружения антрума является визуализация выступа ЛПК (рис. 4).

Аккуратно снимите кость над короткой ножкой наковальни для визуализации ее кончика. Работайте осторожно, чтобы не вывихнуть наковальню.

Максимально широко откройте и обнажите сигмовидный синус, костную пластинку, отграничивающую ТМО средней черепной ямки от антромастоидальной полости, синодуральный угол. Удалите оставшиеся клетки в области синодурального угла. Обратите внимание на то, что синодуральный угол должен быть максимально открыт для последующего адекватного обзора области ниши окна улитки (рис. 5).

Произведите лабиринтэктомию (ниже кратко перечислены ее основные этапы).

Рисунок 6. Препарат левой височной кости. Антромастоидальная полость:
1 — латеральный полукружный канал; 2 — костная пластинка, отграничивающая мастоидальную полость от твердой мозговой оболочки средней черепной ямки;
3 — костная пластинка, отграничивающая мастоидальную полость от твердой мозговой оболочки задней черепной ямки; 4 — сигмовидный синус; 5 — синодуральный угол Рисунок 7. Препарат левой височной кости. Антромастоидальная полость: 1 — латеральный полукружный канал; 2 — фронтальный полукружный канал; 3 — костная пластинка, отграничивающая мастоидальную полость от твердой мозговой оболочки средней черепной ямки; 4 — сагиттальный полукружный канал; < — короткая ножка наковальни Рисунок 8. Препарат левой височной кости. Антромастоидальная полость: 1 — латеральный полукружный канал; 2 — фронтальный полукружный канал; 3 — сагиттальный полукружный канал; * — поддуговая артерия; < — появляющийся просвет латерального полукружного канала Рисунок 9. Препарат левой височной кости. Антромастоидальная полость. Вскрыты полукружные каналы: 1 — наковальня; 2 — ампулярный отдел латерального полукружного канала; 3 — ампулярный отдел фронтального полукружного канала; 4 — ампулярный отдел сагиттального полукружного канала; < — общая ножка

Обнажите сигмовидный синус, костную пластинку, отграничивающую ТМО средней черепной ямки от антромастоидальной полости, синодуральный угол. Удалите оставшиеся клетки, расположенные в области синодурального угла (рис. 6).

Выделите полукружные каналы (рис. 7).

Произведите вскрытие полукружных каналов (рис. 8).

Вскройте общую ножку (рис. 9).

Рисунок 10. Препарат левой височной кости. Вскрыто преддверие: 1 — сферический мешочек; 2 — эллиптический мешочек; 3 — ампулярный отдел фронтального полукружного канала; 4 — общая ножка; * — поддуговая артерия; > — место разделения эндолимфатического протока Рисунок 11. Препарат левой височной кости. Вскрыто преддверие: 1 — ампулярный отдел сагиттального полукружного канала; 2 — сферическое углубление; 3 — эллиптическое углубление; 4 — ампулярный отдел фронтального полукружного канала; 5 — синодуральный угол; * — поддуговая артерия; > — гребень преддверия; зеленая линия — нижняя граница внутреннего слухового прохода; красная линия — верхняя граница внутреннего слухового прохода

Вскройте преддверие, удалите все мягкие ткани (рецепторный аппарат) в области ампул полукружных каналов, сферический и эллиптический мешочки (рис. 10).

На внутренней стенке преддверия, отделяющей его от ВСП, расположены два углубления — сферическое и эллиптическое, разделенные идущим вертикально гребнем преддверия.

Помните, что медиальная стенка преддверия представляет собой боковую стенку дна ВСП, где лицевой и улитковый нервы, а также верхний и нижний вестибулярные нервы подходят к соответствующим структурам внутреннего уха. По направлению к задней черепной ямке необходимо удалить обширный костный массив, так как ВСП имеет «косой» ход, как бы отклоняясь от хирурга. Для работы используйте алмазные фрезы, так как работа режущими фрезами может привести к повреждению ТМО и нервов ВСП.

Верхней границей ВСП является условная линия, проведенная от ампулы верхнего полукружного канала через межножковую артерию в область синодурального угла. Нижней границей служит линия, проведенная от ампулы СПК (или середины НСП) до сигмовидного синуса почти параллельно верхней границе (рис. 11).

Рисунок 12. Препарат левой височной кости. Доступ к внутреннему слуховому проходу: 1 — поперечный гребень; 2 — твердая мозговая оболочка внутреннего слухового прохода Рисунок 13. Препарат левой височной кости. Внутренний слуховой проход: 1 — нижний вестибулярный нерв; 2 — кохлеарный (улитковый) нерв; 3 — поперечный гребень; 4 — лицевой нерв; 5 — верхний вестибулярный нерв; 6 — твердая мозговая оболочка внутреннего слухового прохода

Удалите кость между этими двумя линиями до ТМО ВСП, стараясь не повредить ее. Критерием приближения к ТМО послужит изменение цвета кости на более темный (рис. 12).

Осторожно вскройте ТМО ВСП, стараясь не повредить нервы. Нервы будут располагаться в следующем порядке (если перед вами левая кость): справа — верхний вестибулярный нерв, за ним — лицевой нерв, слева — нижний вестибулярный, за ним — улитковый нерв. Верхний вестибулярный нерв и лицевой нерв отделены от нижнего вестибулярного и улиткового нервов поперечной перегородкой (рис. 13).

При наличии новообразований мостомозжечкового угла больших размеров применяют передний расширенный транслабиринтный доступ, при котором внутренний слуховой канал рассверливают на 320° (тип I) или 360° (тип II) его окружности.

Показаниями для данного доступа являются:
• большие и гигантские акустические невриномы с передним распространением в премостовые цистерны (доступ I типа);
• большая менингиома задней поверхности височной кости, расположенная во ВСП, со значительным передним распространением (доступ II типа);
• небольшие опухоли с выраженным передним распространением;
• случаи узкого сосцевидного отростка.

Рисунок 14. Препарат левой височной кости. Расширенный доступ к внутреннему слуховому проходу:
1 — преддверие; 2 — твердая мозговая оболочка внутреннего слухового прохода;
3 — костная пластинка, отграничивающая мастоидальную полость от твердой мозговой оболочки средней черепной ямки; 4 — синодуральный угол; 5 — сигмовидный синус Рисунок 15. Препарат левой височной кости. Расширенный доступ к внутреннему слуховому проходу: 1 — преддверие; 2 — твердая мозговая оболочка внутреннего слухового прохода; 3 — костная пластинка, отграничивающая мастоидальную полость от твердой мозговой оболочки средней черепной ямки; 4 — синодуральный угол Рисунок 16. Препарат левой височной кости. Расширенный доступ к внутреннему слуховому проходу: 1 — поперечный гребень; 2 — нижний вестибулярный нерв; 3 — верхний вестибулярный нерв;
4 — твердая мозговая оболочка внутреннего слухового прохода; 5 — кохлеарный (улитковый) нерв; 6 — лицевой нерв; 7 — сигмовидный синус Рисунок 17. Препарат левой височной кости. Расширенный доступ к внутреннему слуховому проходу: 1 — aditus ad antrum; 2 — поперечный гребень; 3 — нижний вестибулярный нерв; 4 — верхний вестибулярный нерв; 5 — сигмовидный синус

После определения линий-ориентиров верхней и нижней границ ВСП (см. рис. 11) удалите кость вокруг ВСП примерно на 270° (рис.14).

Продолжайте удалять кость вокруг ВСП на всем его протяжении. При расширенном доступе I типа необходимо удалить кость вокруг ВСП на 320° (рис. 15).

Аккуратно вскройте ТМО ВСП, стараясь не повредить нервы. Нервы будут располагаться в том же порядке, как и при стандартном транслабиринтном доступе (рис. 16).

При расширенном доступе II типа необходимо удалить кость вокруг ВСП на 360° (рис. 17).

- Читать далее "Техника, этапы транслабиринтного доступа к внутреннему слуховому проходу через среднюю черепную ямку"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.9.2022