Кардиологическое обследование при инфаркте миокарда

Несмотря на выраженность симптомов и обширное повреждение миокарда, результаты обследования пациента с ИМ↑ST могут быть недостаточно очевидными.

а) Пальпация. Пальпация прекордиальной зоны может дать нормальные результаты, но у пациентов с трансмуральным ИМ↑ST она чаще всего выявляет пресистолическую пульсацию, синхронную с выслушиваемым четвертым тоном сердца, отражая энергичное сокращение левого предсердия (ЛП) при наполнении желудочка со сниженной эластичностью. При наличии левожелудочковой систолической дисфункции движение ЛЖ кнаружи может пальпироваться в начале фазы диастолы, совпадая с третьим тоном сердца.

б) Аускультация. Тоны сердца. Сразу после ИМ сердечные тоны, особенно первый, часто приглушены, иногда даже не выслушиваются, но интенсивность их растет по мере выздоровления. Слабый первый тон сердца также может отражать удлинение интервала PR. У пациентов с выраженной дисфункцией ЛЖ и/или блокадой левой ножки пучка Тиса может быть парадоксальное расщепление второго тона сердца.

Четвертый тон сердца почти всегда выслушивается у пациентов с ИМ↑ST при синусовом ритме, но имеет ограниченную диагностическую ценность, т.к. определяется у большинства пациентов с хронической ИБС и регистрируется, хотя не всегда выслушивается, у многих здоровых людей старше 45 лет.

Третий тон сердца у пациентов с ИМ↑ST обычно отражает тяжелую левожелудочковую дисфункцию с повышением давления наполнения желудочка. Этот тон вызван интенсивным замедлением трансмитрального кровотока во время прогодиастолического заполнения ЛЖ и, как правило, выслушивается у пациентов с распространенным ИМ. Третий тон лучше выслушивается на верхушке, когда пациент лежит на левом боку.

Третий тон сердца может появляться не только при левожелудочковой недостаточности, но и в случае увеличения притока в ЛЖ, как это происходит при митральной регургитации или дефекте МЖП, являющихся осложнениями ИМ↑ST. Третий и четвертый тоны сердца, исходящие из ЛЖ, лучше всего слышны на верхушке; у пациентов с НМ ПЖ эти тоны можно услышать вдоль левого края грудины с нарастанием при вдохе.

Шумы сердца. Систолические шумы, преходящие или стойкие, выслушиваются у пациентов с ИМ↑ST и обычно являются следствием митральной регургитации при дисфункции митрального клапана (дисфункции папиллярных мышц, расширении ЛЖ). Впервые появившийся, выраженный голосистолический шум на верхушке в сопровождении вибрации может быть результатом разрыва головок папиллярных мышц.

Подобное наблюдается при разрыве межжелудочковой перегородки (МЖП), хотя шум и вибрации, как правило, наиболее слышны вдоль левого края грудины и менее выражены справа от нее. Систолический шум, вызванный трикуспидальной регургитацией (при правожелудочковой недостаточности вследствие легочной гипертензии и/или ИМ ПЖ либо папиллярных мышц) также слышен вдоль левого края грудины. Он характерно усиливается на вдохе и сопровождается выраженными волнами c-v пульсации яремных вен и усилением четвертого тона ПЖ.

в) Шум трения перикарда. Шум трения перикарда слышен у пациентов с ИМ↑ST, особенно у перенесших обширный трансмуральный ИМ. Шум трения перикарда быстро исчезает и, возможно, возникает даже чаше, чем о нем сообщают. Этот шум можно услышать на протяжении суток и даже в конце второй недели после начала ИМ (чаще всего на вторые или третьи сутки). Иногда у пациентов с обширным ИМ громкий шум трения перикарда слышен в течение многих дней.

У пациентов с ИМ↑ST и шумом трения перикарда можно выявить перикардиальный выпот во время ЭхоКГ, но классические для перикардита изменения на ЭКГ присутствуют редко. Характерным для постинфарктного синдрома Dressier является шум трения в отсроченном периоде наряду с проявлением дискомфорта, связанного с перикардитом (даже через 3 мес после ИМ), но в настоящее время это наблюдается редко.

Шум трения перикарда чаще слышен вдоль левого края грудины или непосредственно в точке максимальной пульсации. Громкий шум трения может быть слышен по всей прекордиальной зоне и даже на спине. Иногда выслушивается только систолический шум трения перикарда, который можно спутать с систолическим шумом и неправильно диагностировать разрыв МЖП или митральную регургитацию.

г) Другие находки. Глазное дно. АГ, СД и распространенный атеросклероз часто идут параллельно с ИМ↑ST. В этих условиях могут развиваться характерные изменения на глазном дне, поэтому исследования глазного дна могут дать полезную информацию о сосудистом статусе тех пациентов, которые не имеют детализированного анамнеза.

Брюшная полость. У пациентов с ИМ↑ST, в частности при нижней локализации с раздражением диафрагмы, боль может быть сосредоточена в эпигастрии или правом верхнем квадранте брюшной полости. Боли в животе с присоединяющимися тошнотой, рвотой, беспокойством и даже вздутием часто интерпретируются пациентами как «расстройство желудка» и заканчиваются самолечением антацидами, врач также может предположить «острый живот».

Недостаточность правых отделов сердца, характеризующаяся гепатомегалией и положительным абдоминоюгулярным рефлюксом, для ОИМ ЛЖ нехарактерна, но все же наблюдается у пациентов с тяжелой и продолжительной левожелудочковой недостаточностью или ИМ ПЖ.

Конечности. Коронарный атеросклероз часто сопровождается системным атеросклерозом, т.е. пациенты с ИМ↑ST могут иметь в анамнезе эпизоды перемежающейся хромоты, а физикальный осмотр выявляет признаки заболевания периферических сосудов. Так, у пациентов с ИБС регистрируются ослабление периферического артериального пульса, выпадение волос и атрофия кожи нижних конечностей. Периферические отеки, как и застойная гепатомегалия, являющиеся проявлением нравожелудочковой недостаточности, нехарактерны для пациентов с ОНМ ЛЖ.

Цианоз ногтей у больных с тяжелой левожелудочковой недостаточностью встречается часто и особенно заметен у пациентов с кардиогенным шоком.

Нейропсихиатрические симптомы. За исключением изменений психического статуса, которые возникают у пациентов с ИМ↑ST с заметно сниженными СВ и церебральной перфузией, неврологическое обследование патологии не выявляет, если только у пациента нет церебральный эмболии вследствие пристеночного тромбоза. Одновременное развитие этих двух состояний можно объяснить системной гипотензией, вызванной ИМ↑ST и спровоцировавшей мозговой инфаркт, а также тромбом ЛЖ, приведшим к мозговой эмболии.

У пациентов с ИМ↑ST часто изменяется эмоциональное состояние и отмечаются выраженная тревожность, негативизм и депрессия. Медицинский персонал, ухаживающий за пациентами с ИМ↑ST, должен следить за изменениями их эмоционального состояния; спокойная профессиональная атмосфера, подробные и понятные объяснения методов лечения и прогноза могут облегчить душевные страдания, связанные с ИМ↑ST.

Видео методики аускультации сердца

- Читать "Сывороточные маркеры инфаркта миокарда в анализе крови"

Оглавление темы "Инфаркт миокарда.":

1. Кардиологическое обследование при инфаркте миокарда (ИМ)
2. Сывороточные маркеры инфаркта миокарда в анализе крови
3. Дополнительные анализы крови при инфаркте миокарда (ИМ)
4. Электрокардиография при инфаркте миокарда. ЭКГ при инфаркте
5. Рентгенография при инфаркте миокарда
6. Эхокардиография (ЭхоКГ) при инфаркте миокарда
7. КТ и МРТ при инфаркте миокарда
8. Методы оценки размера инфаркта миокарда
9. Оказание медицинской помощи при инфаркте миокарда до госпитализации (на догоспитальном этапе)
10. Основное лечение инфаркта миокарда в больнице (в отделении неотложной помощи)