Клиника и ЭКГ при нестабильной стенокардии
По данным нескольких исследований, среди больных НС процент женщин выше (30-45%), чем среди пациентов с ИМ↓ST (25-30%) и с ИМ↑ST (20%). По сравнению с последней группой у больных НС отмечается более высокая частота предшествующих ИМ, эпизодов стенокардии, реваскуляризации КА и ЗПА. Действительно, у » 80% пациентов с НС/ИМ↓ST в анамнезе присутствует ССЗ, у большинства из них исходно имеются факторы коронарного риска.
Объективное обследование может быть неинформативным или подтвердить диагноз «ишемия миокарда». Симптомами НС/ИМ↓ST, при которых предполагается обширное повреждение ЛЖ, являются повышенное потоотделение, бледные и холодные кожные покровы, синусовая тахикардия, патологические третий и четвертый сердечные тоны, влажные хрипы при исследовании легких. Изредка тяжелая дисфункция ЛЖ приводит к гипотонии.
а) Электрокардиография при нестабильной стенокардии. При HC/ИМ↓ST депрессия сегмента ST (или транзиторный подъем сегмента ST) и изменения зубца Т встречаются в 50% случаев. Новое (или предположительно новое) отклонение сегмента ST — специфический и важный критерий ишемии и прогноза. Традиционно депрессию сегмента ST считали существенной, если она была > 0,1 мВ, что выявляют в 20-25% случаев.
Еще у 20% пациентов встречается депрессия сегмента ST 0,05 мВ; у них прогноз также неблагоприятный, приближающийся к прогнозу у пациентов с депрессией сегмента ST > 0,1 мВ. Транзиторный (т.е. < 20 мин) подъем сегмента ST, который происходит у = 10% пациентов с НС/ИМ↓ST, предвещает наихудший прогноз. Изменения зубца Т чувствительны, но не столь специфичны для острой ишемии, если они незаметны (> 0,3 мВ).
Длительное мониторирование ЭКГ. Длительный контроль ЭКГ при НС/ИМ↓ST преследует две цели:
(1) идентифицировать аритмии;
(2) идентифицировать повторные отклонения сегмента ST, свидетельствующие об ишемии.
Для последней цели в клинических исследованиях использовали высокоточное холтеровское мониторирование, чтобы обнаружить отклонение сегмента ST, являющееся важным маркером неблагоприятного исхода совместно с оценкой Тр и клинических показателей.
Такие изменения на ЭКГ часто связаны с критическим стенозом ЛПНА и являются маркером летального исхода или ИМ у пациентов высокого риска.
б) Маркеры некроза миокарда в диагностике ИМ↓ST. Среди пациентов с симптомами HC/ИМ↓ST увеличение содержания маркеров некроза миокарда (т.е. КК-МВ, ТрТ или ТрI) выявляет лиц с диагнозом ИМ↓ST. При использовании Тр, которые более чувствительны, чем КК-МВ, большее количество пациентов классифицируют как имеющих ИМ↓ST, связанный с худшим прогнозом.
Референсные значения для определения повышенного Тр вызвали дискуссию, но было достигнуто согласие относительно использования 99-го перцентиля нормальной популяции и не более 10-процентного коэффициента вариации как меры воспроизводимости анализов. Даже небольшой подъем уровня сердечного Тр связан с высоким риском смерти или повторных ишемических событий.
Поскольку все лаборатории имеют различные референсные значения, каждому лечебному учреждению необходимо определить свои специфические референсные интервалы для этого исследования. Экспресс-анализы дают положительный либо отрицательный результат или обеспечивают количественный результат, но чувствительность и диагностическая точность некоторых из этих исследований только недавно стали соответствовать точности лабораторной диагностики.
Несмотря на увеличение диагностической точности анализов, выявляли ложноположительное увеличение Тр у пациентов, у которых позднее при выполнении КАГ не было признаков стеноза эпикардиальных сосудов. Это увеличение может быть результатом альтернативных диагнозов, таких как ХСН, при которой увеличение Тр возникает в отсутствие ИБС и связано с неблагоприятным прогнозом. Анализ результатов исследования TACTICS-TIMI-18 (Treat Angina With Aggrastat and Determine the Cost of Therapy With an Invasive or Conservative Strategy-Thrombolysis in Myocardial Infarction) предоставил информацию, что это увеличение Тр не следует рассматривать как просто ложноположительное.
У пациентов с диагнозом HC/ИМ↓ST и повышенным уровнем Тр, у которых не было очевидного поражения КА по результатам КАГ, прогноз был значительно хуже, чем у пациентов без ИБС и повышения уровня Тр (6-месячный показатель смертности или ИМ составил 5,3 и 0% соответственно).
Видео ЭКГ при стенокардии и виды депрессии сегмента ST
- Возврат в раздел сайта "кардиология"
Оглавление темы "Инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия.":- Клеточные технологии при инфаркте миокарда
- Сочетание стентирования и тромболитической терапии при инфаркте миокарда
- Плюсы и минусы первичного стентирования при инфаркте миокарда
- Показания для первичного стентирования с фибринолизом при инфаркте миокарда
- Показания для стентирования после фибринолиза при инфаркте миокарда
- Показания для позднего стентирования при инфаркте миокарда после госпитализации
- Требования к врачу, отделению для стентирования (чрескожного коронарного вмешательства, ЧКВ)
- Определение и классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду
- Патогенез нестабильной стенокардии
- Клиника и ЭКГ при нестабильной стенокардии