Токсичное влияние лекарств на сердце и сосуды. Поражение сердца лекарствами
а) Токсичное влияние амфетаминов на сердце и сосуды. Ранее амфетамины назначали для лечения ожирения, синдрома дефицита внимания и нарколепсии, однако сейчас использование амфетаминов сильно ограничено. Среди данной группы препаратов зависимость вызывают чаще всего дексгроамфетамин, меткатинон, метамфетамин, метилфенидат, эфедрин, пропилгекседрин, фенметразин, 3,4-метилендиоксиметамфетамин, известный как экстази.
Свободное основание метамфетамина, именуемое "ice", можно вводить инъекционно либо вдыхать или курить. Поскольку амфетамины имеют симпатомиметические свойства, их использование связано с повышением системного АД, фатальными аритмиями, ИМ или повреждением миокарда, подобным наносимому избытком катехоламинов. Как и кокаин, амфетамины могут вызывать сильную вазоконстрикцию артерий с возможным образованием тромбов. У лиц, длительно потребляющих амфетамины, описано развитие КМП с дилатацией полостей сердца.
б) Токсичное влияние катехоламинов на сердце и сосуды. Катехоламины, вводимые экзогенно или секретируемые нейроэндокринными опухолями (например, феохромоцитомой или нейробластомой), могут приводить к острому миокардиту (с фокальными некрозами и воспалением), КМП, тахикардии, аритмиям.
Подобные изменения описаны у пациентов с тяжелыми заболеваниями легких, когда им назначали чрезмерные дозы агонистов β-рецепторов и метилксантинов. Секреция большого количества эндогенных катехоламинов, возможная у лиц с субарахноидальным кровоизлиянием или после сильного стресса, ассоциирована с транзиторной дискинезией верхушки сердца и инверсией зубца Т на ЭКГ в передних отведениях. Эта особенность, известная как takotsubo, или стрессовая КМП, чаще наблюдается у женщин и разрешается спонтанно, как только прекращается гиперсекреция катехоламинов.
Острое и хроническое повреждение миокарда избытком катехоламинов может быть обусловлено несколькими механизмами. С одной стороны, катехоламины оказывают прямое токсическое действие на миокард, изменяя автономную регуляцию, повышая подвижность липидов и образование свободных радикалов, вызывая перегрузку кальцием и увеличивая проницаемость сарколеммы. С другой стороны, повреждение миокарда может быть вторичным при фиксированном повышении потребности в кислороде и/или снижении его поступления (последнее возможно при коронарном вазоспазме и агрегации тромбоцитов).
в) Токсичное влияние ингалянтов на сердце и сосуды. К ингалянтам относятся органические растворители, органические нитриты (например, амилнитрит, амилобутил) и оксид азота. В группу органических растворителей входят толуен (самолетный клей), фреон, керосин, бензин, тетрахлорид углерода, аэрозоли акриловых красок и краски для обуви, растворители жира, жидкость для снятия лака с ногтей, корректирующая жидкость для письма, некоторые клеи и жидкость для зажигалок. Эти растворители чаще всего вдыхают дети и подростки.
Показано, что эпизодическое и пост оянное вдыхание ингалянтов может вызвать изменения в сердце, чаще всего — нарушения ритма, реже — миокардит, ИМ или внезапную смерть. Ингаляция фреона, на пример, может сенсибилизировать миокард к катехоламинам; был описан случай возникновения фатальной аритмии, когда токсикоман сильно испугался во время вдыхания ингалянта.
г) Токсичное влияние лекарств для лечения ВИЧ на сердце и сосуды. У лиц, принимающих антиретровирусные препараты (ингибиторы протеаз ВИЧ), часто отмечаются тяжелая гипертриглицеридемия (ТГ > 1000 мг/дл) и значительное повышение уровня ЛП(а). Неудивительно, что при приеме этих препаратов повышен риск атеросклероза. Сообщается о развитии ДКМП, ассоциированной с антиретровирусной терапией. У мышей зидовудин приводит к КМП с патологическими изменениями в митохондриях. Подобные ультраструктурные аномалии находили и у умерших ВИЧ-инфицированных лиц, получавших данный препарат. В одном случае отмена зидовудина привела к обратному развитию дисфункции сердца.
д) Токсичное влияние эрготамина и агонистов серотонина на сердце и сосуды. Используемые для лечения мигрени эрготамин и суматриптан ассоциируются с развитием ОИМ. Эрготамин вызывает вазоконстрикцию внутримозговых и экстракраниальных артерий; реже его использование обусловливает коронарный артериоспазм и ОИМ. Вазоконстрикторные эффекты эрготамина особенно сильны при одновременном употреблении с кофеином или β-адреноблокаторами. Суматрипган, селективный агонист 5-гидрокситриптаминовых рецепторов, также имеет в механизме своего действия церебральную вазоконстрикцию.
Есть несколько сообщений о том, что коронарный вазоспазм и ОИМ развивались после приема терапевтических доз суматриптана; в ряде наблюдений ОИМ осложнялся ЖТ/ФЖ и ВСС.
е) Токсичное влияние препаратов подавляющих аппетит на сердце и сосуды. Показана связь между употреблением фенфлурамина или дексфенфлурамина (отдельно или в сочетании с фентермином) и определенными изменениями клапанов сердца. Фенфлурамин (Пондимин) — это симпатомиметический амин, который способствует выделению серотонина в нервных окончаниях и блокирует его обратный захват; дексфенфлурамин (Редукс) — декстраизомер фенфлурамина. Фентермин (Адипекс, Фастин, Ионамин) — это центральный норадренергический стимулятор.
Впервые взаимосвязь подавляющих аппетит препаратов и патологии клапанов была описана в 1997 г., когда у пациентов, получавших одновременно фенфлурамин и фентермин, стали выявлять необычную морфологию клапанов, приводившую к регургитации в системе как левого, так и правого отдела сердца. У всех пациентов обнаруживалась аортальная и/или митральная регургитация, у 50% — трикуспидальная. Эхокардиографические и гистоморфологические находки напоминали аналогичные изменения у пациентов с карциноидом или эрготамин-индуцированной патологией клапанов.
Створки и сухожильные хорды аортального и митрального клапанов были утолщены, имели чешуеподобный внешний вид и белый отблеск. Гистологическая структура створок была интактна. Также были обнаружены пролиферирующие миофибробласты, окруженные внеклеточным веществом. В результате производитель был вынужден прекратить продажу фенфлурамина и дексфенфлурамина. Фентермин пока есть в продаже, т.к. назначение его для монотерапии не приводит к патологии клапанов.
Риск развития патологии клапанов, связанный с потреблением фенфлурамина и дексфенфлурамина (изолированно или в комбинации с фентермином), был уточнен в серии исследований, выявивших клапанную регургитацию от < 1 до 26% случаев. Такой широкий разброс объясняется различиями в дизайне исследований, популяциях больных, определении регургитации, а также в длительности терапии. Доля выраженной регургитации зависела от длительности применения подавляющих аппетит препаратов. Изменения клапанов стабилизировались или регрессировали после отмены препаратов.
В настоящее время всем лицам, когда-либо принимавшим фенфлурамин или дексфенфлурамин в течение любого срока, изолированно либо в комбинации с другими препаратами, рекомендуется пройти тщательное обследование сердечно-сосудистой системы, чтобы выявить или исключить кардиопульмональные изменения. Лица с симптомами, подозрительными на патологию клапанов (например, с диспноэ или шумом), должны пройти эхокардиографическое обследование.
ж) Токсичное влияние перголида на сердце и сосуды. Перголид (Пермакс) — агонист допаминовых рецепторов, используемый для лечения болезни Parkinson. У небольшого количества пациентов, принимавших перголид, развивалась вальвулопатия. У некоторых из них признаки вальвулопатии регрессировали после отмены препарата, тогда как другим понадобилось хирургическое вмешательство. Морфологическая структура клапанов была подобна таковой при карциноиде или после использования алкалоидов спорыньи.
з) Токсичное влияние препаратов для химиотерапии. Ряд химиотерапевтических препаратов могут существенно повлиять на работу сердца. Некоторые из них вызывают АГ, острую КМП, ишемию или ИМ, аритмии и/или внезапную смерть. Среди кардиотоксических препаратов антрациклины способны привести к острому миокардиту и персистирующей кардиомиопатии. Трастузумаб, препарат антител к рецептору эпидермального фактора роста (EGRF) человека 2 (Her2), повышает выживаемость лиц с метастатическим раком молочной железы.
У небольшого количества пациентов трастузумаб приводит к падению ФВ ЛЖ, чаще всего — при одновременном использовании с паклитакселом и антрациклинами. Однако токсичность трастузумаба, в отличие от антрациклиновой кардиотоксичности, не кумулируется и не дозозависима, а когда препарат отменяют, функция сердца возвращается к норме и возможно повторное назначение препарата.
У 29% пациентов, получающих паклитаксел в качестве химиотерапевтического препарата, возможно развитие транзиторной бессимптомной брадикарии. У 5% больных могут обнаружиться АВ-блокада, БЛНПГ, ЖТ или признаки ишемии миокарда. Если паклитаксел применяют в сочетании с доксорубицином, риск кардиотоксичности возрастает: по некоторым данным, у 20% пациентов развивалась СН. Наконец, к ишемии и инфаркту миокарда может приводить прием 5-фторурацила, вызывая коронарный вазоспазм.
- Читать "Токсичное влияние поллютантов на сердце и сосуды. Поражение сердца металлами и угарным газом"
Оглавление темы "Влияние токсинов на сердце и сосуды.":