Влияние тромболизиса на смертность при инфаркте миокарда
Фибринолиз, проведенный в ранние сроки от начала ИМ↑ST, бесспорно, улучшает выживаемость пациентов. Показатели смертности значительно варьируют в зависимости от того, какие пациенты были включены в исследование и какую схему дополнительной терапии применяли. Наибольший положительный эффект от фибринолитической терапии (ФЛТ) наблюдается в том случае, если препараты вводят в максимально ранние сроки от начала заболевания — < 2 час от появления симптомов.
Группа FTT (Fibrinolytic Therapy Trialists) провела глубокий анализ 9 клинических исследований применения тромболитической терапии (ТЛТ), в каждое из которых были включены > 1000 пациентов. В базу данных FTT были включены 58 600 пациентов, 6177 (10,5%) из которых умерли, 564 (1%) перенесли МИ, а у 436 (0,7%) произошло нецеребральное кровотечение.
Абсолютные коэффициенты смертности в группах контроля и ФЛТ, стратифицированные по представленным характеристикам, показаны на рисунке ниже. Общий анализ результатов выявил снижение смертности на 18% в раннем периоде ИМ, а также снижение показателей смертности на 25% в группе из 45 тыс. пациентов с подъемом сегмента ST или блокадой ножки пучка Гиса. Результаты исследований LATE (Late Assessment of Thrombolytic Efficacy) и EMERAS (Estudio Multicentrico Estreptoquinasa Republican de America del Sur) показали, что у пациентов, которым назначали тромболитические препараты в период от 6 до 12 час после появления симптомов, также отмечалось снижение показателей смертности.
Таким образом, данные, полученные в исследованиях LATE и EMERAS, и анализ FTT позволили сделать вывод, что необходимо расширить временные рамки для проведения ФЛТ до 12 час от начала симптомов. Boersma Е. и соавт. объединили анализ, проведенный FTT, и данные 2 менее крупных исследований, изучавших время от начала симптомов до рандомизации, а также результаты 11 дополнительных исследований с участием > 100 пациентов. Пациенты были разделены на 6 категорий по времени от начала симптомов до рандомизации.
В результате анализа были получены данные о нелинейной связи между эффективностью лечения и показателями времени. Наибольший положительный эффект терапии наблюдался в период от 1 до 2 час от начала развития симптомов.
Остается недостаточно изученным и продолжает вызывать разногласия вопрос о влиянии фибринолитической терапии (ФЛТ) на показатели смертности среди пациентов старшего возраста. Несмотря на то что лица > 75 лет были исключены из первых исследований ФЛТ, в настоящее время эта группа составляет 15% пациентов, которые принимают участие в масштабных исследованиях по ФЛТ, а также 35% больных, анализируемых в регистрах по ИМ↑ST.
Препятствиями к началу лечения у пациентов старшего возраста с ИМ↑ST являются задержка обращения за медицинской помощью, низкая частота распространения ишемического дискомфорта и высокая частота атипичных симптомов и сопутствующих заболеваний, а также большая распространенность неинтерпретируемых ЭКГ.
У молодых пациентов с ИМ↑ST отмечаются более низкие показатели летальности в сравнении с лицами старшего возраста, при этом среди пациентов старшего возраста более высокие показатели абсолютной смертности, чем в группе молодых пациентов. У больных < 55 лет отмечалось снижение смертности на 26% (11 спасенных жизней на 1000 чел., получивших терапию), а в группе пациентов > 75 лет — на 4% (10 спасенных жизней на 1000 чел., получивших лечение). Данные Swedish national registry по пациентам в возрасте >75 лет с новым случаем ИМ↑ST демонстрируют, что тромболитическая терапия в группе старшего возраста обеспечивает снижение относительного риска комбинированной конечной точки (смерть и церебральное кровоизлияние) в течение 1 года на 13% (р = 0,001) в сравнении с пациентами, не получавшими тромболитическую терапию.
Другими важными исходными характеристиками, которые влияют на смертность в результате проведения ФЛТ, служат показатели жизнедеятельности организма при поступлении в больницу, а также наличие СД. Например, среди пациентов, поступавших с исходным САД < 100 мм рт. ст., отмечалось уменьшение смертности на 18% (62 спасенные жизни на 1000 чел., получивших лечение) в сравнении с пациентами, у которых при поступлении САД было > 175 мм рт. ст., — среди них показатели смертности снизились только на 12% (10 спасенных жизней на 1000 чел., получивших лечение). У пациентов с СД в анамнезе смертность снизилась на 21% (37 спасенных жизней на 1000 чел., получивших лечение) по сравнению со снижением смертности на 15% (15 спасенных жизней на 1000 чел., получивших лечение) в группе пациентов без СД.
С целью объединения клинических показателей, которые влияют на риск смерти до проведения ФАТ, было разработано несколько математических моделей. На основании результатов исследования InTIME II (Intravenous nPA for Treatment of Infarcting Myocardium Early) Morrow D.A. и соавт. разработали удобную и простую в использовании (у постели больного) систему расчета риска смерти в течение 30 сут для пациентов с ИМ↑ST, которым показана фибринолитическая терапия (ФЛТ).
Тем не менее моделирование риска смерти не может учитывать все клинические случаи и не должно заменять клиническую оценку индивидуальных случаев. Например, пациенты с нижней локализацией ИМ↑ST, которых часто относят к группе низкого риска смерти и у которых многие специалисты поставили бы под сомнение целесообразность выполнения ФАТ, могут быть относены к группе высокого риска, если у них нижний ИМ ассоциирован с инфарктом ПЖ, депрессией сегмента ST в прекордиальных отведениях или подъемом сегмента ST в латеральных прекордиальных отведениях.
Кратковременное преимущество в выживаемости пациентов, получивших ФЛТ, может сохраняться в течение 1-10 лет наблюдения. Тем не менее, если проанализировать результаты исследований, которые показывают, что частота реокклюзий инфаркт-связанных КА составляет 10% во время госпитализации и до 30% в течение первых 3 мес, а частота повторных ИМ равна 9,5% в первые 6 нед после проведения ФЛТ, то необходимость улучшения показателей выживаемости становится очевидной. Далее в этой главе будут обсуждены преимущества назначения дополнительной антитромбоцитарной и антитромбиновой терапии с целью снижения частоты повторных ИМ после проведения фибринолиза при ИМ↑ST.
Степень реперфузии TIMI-0 или отсутствие реперфузии миокарда связано с наибольшей смертностью.
При TIMI-1 смертность также высокая. Снижение смертности становится заметным, если контраст проникает в микрососуды и остается там до конца фазы вымывания (TIMI-2).
Наименьшая смертность отмечена среди пациентов с нормальной реперфузией, когда контраст оставался в конце фазы вымывания в минимальном количестве (TIMI-3).
Абсолютная частота смертей в группах пациентов с фибринолизом и в контрольных группах показана в центральной части рисунка для каждой из исходных клинических особенностей.
Отношение шансов (ОШ) смертности в группе с фибринолизом и в контрольной группе показано для каждого подраздела (цветные квадраты) с 99% ДИ (горизонтальные линии).
Суммарное ОШ внизу рисунка соответствует пропорциональному уменьшению смертности к 35-м сут на 18% с высокой статистической значимостью,
т.е. спасению 18 жизней на 1000 больных, получивших лечение тромболитиками.
SD — стандартное отклонение; ДИ — доверительный интервал; ИМ — инфаркт миокарда;
САД — систолическое артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; ЭКГ — электрокардиография.
По суммарным данным 22 исследований ФЛТ были определены 6 временных категорий. Количество спасенных жизней на 1000 пациентов,
получивших ФЛТ, по сравнению с плацебо было наибольшим, если лечение начинали в самые ранние сроки после появления симптомов.
Это количество нелинейно уменьшается с увеличением времени задержки терапии. Поскольку влияние фибринолиза на спасение жизни максимально в первый час от начала симптомов,
это время называют «золотым часом» фармакологической реперфузии.
У больных > 75 лет, включенных в Swedish national registry, частота случаев смерти или церебрального кровоизлияния была значительно меньше,
если они получали ФЛТ, по сравнению с теми, кому не проводили реперфузионную терапию.
Скорректированный относительный риск смерти или церебрального кровоизлияния за 1 год составил 0,87 (0,80-0,94; р = 0,001).
БЛНПГ—блокада левой ножки пучка Гиса; САД—систолическое артериальное давление; СД — сахарный диабет; НСС — частота сердечных сокращений.
Учебное видео тромболизис при инфаркте миокарда
- Читать "Сравнение препаратов для тромболизиса при инфаркте миокарда"
Оглавление темы "Тромболизис (фибринолитическая терапия, ФЛТ) при инфаркте миокарда.":- Ограничение размера поражения при инфаркте миокарда
- Принципы реперфузионной терапии инфаркта миокарда
- Реперфузионные повреждения миокарда и их профилактика
- Реперфузионные аритмии при инфаркте миокарда
- Позднее восстановление проходимости инфаркт-связанной коронарной артерии
- Коронарный тромболизис (фибринолизис). Классификация кровотока по TIMI
- Влияние тромболизиса на смертность при инфаркте миокарда
- Сравнение препаратов для тромболизиса при инфаркте миокарда
- Влияние реперфузии миокарда на функцию левого желудочка
- Осложнения тромболизиса (фибринолитической терапии)