Среди оппортунистических заболеваний головы и шеи наиболее часто встречаются одонтогенные инфекционно-воспалительные процессы. Частота возникновения этих заболеваний отражает состояние гигиены полости рта населения и в целом коррелирует с социальными условиями жизни людей в стране или регионе. Так, по данным литературы, в 90-е годы в России отмечен существенный рост частоты развития абсцессов, флегмон челюстно-лицевой области, а в середине первого десятилетия XXI в., по мере улучшения условий жизни, наблюдают некоторую его стабилизацию (О. О. Янушевич, Э. М. Кузьмина, 2009).

Под термином одонтогенные воспалительные заболевания (син.: одонтогенная инфекция) принято объединять группу воспалительных заболеваний челюстей и мягких тканей лица и шеи, при которых выявляется один источник инфицирования — зуб, пораженный кариесом и его осложнениями. Наиболее частая причина — воспалительный очаг периапикальной области (периодонтит), инфицированный микрофлорой полости рта через канал зуба или периодонт. К более обширным по объему воспаления формам одонтогенной инфекции относятся абсцессы, флегмоны, аденофлегмоны, лимфадениты и остеомиелиты.

В литературе также описаны случаи одонтогенных воспалительных заболеваний, развившихся в результате гематогенного распространения инфекции, после проведенного эндодонтического лечения. Серьезную проблему представляют инфекционные эндокардиты одонтогенного происхождения, так как их диагностика недостаточно разработана из-за сложностей выделения и культивирования облигатно-анаэробных возбудителей.

Периодонтит — воспаление тканей периодонта, характеризующееся выходом инфекции за пределы корневого канала в окружающие ткани. Проявляется болевым синдромом в области пораженного зуба, чувством «распирания» и усилением боли при смыкании челюстей, вертикальной перкуссии.

В зависимости от причины, вызвавшей процесс, периодонтит подразделяется на инфекционный, травматический и медикаментозный. Наиболее часто встречается периодонтит инфекционного происхождения. Как правило, микробы проникают в ткани периодонта из корневого канала, реже — через краевой пародонт при тяжелых формах пародонтита. Клинически выделяют острые и хронические формы периодонтита.

Острый периодонтит подразделяют на серозный и гнойный (ограниченный и разлитой). Возможно увеличение региональных лимфатических узлов, повышение температуры, озноб, головная боль. Острый периодонтит может осложняться развитием периостита, абсцесса, флегмоны и остеомиелита челюсти. При хроническом периодонтите выделяют фиброзный вариант течения, протекающий обычно бессимптомно, гранулирующий и гранулематозный (дают периодические обострения).

В результате перехода острого воспалительного процесса в хронический, в периодонте усиливаются пролиферативные явления с развитием гранулирующего периодонтита. Разрастающаяся грануляционная ткань в области верхушки корня распространяется на прилежащие отделы периодонта и костную ткань в области альвеолы, вызывая неравномерное (лакунарное) рассасывание кости (при участии остеокластов) — возникает деструкция периапикальных тканей. В результате образовавшейся узуры в кортикальной пластинке челюсти инфекция проникает в окружающие ткани, а грануляционная ткань при этом проникает в мягкие ткани с формированием свищевых ходов.

Иногда распространение грануляций в околочелюстные ткани может привести к образованию подкожной гранулемы.

Длительное время гранулема может не увеличиваться, заболевание протекает по существу бессимптомно. В результате перестройки костной ткани в области альвеолярного отростка соответственно локализации верхушки корня пораженного зуба появляется ограниченное выбухание костной ткани. Обострившиеся хронические периодонтиты клинически мало отличаются от острых гнойных периодонтитов. Дифференциальный диагноз ставится по рентгенологической картине.

У пациентов, имеющих определенные проявления иммунодефицита, нередко отмечают множественные поражения периодонта зубов и частые обострения воспалительного процесса с развитием осложнений (абсцесс, флегмона, остеомиелит). В свою очередь, сами хронические очаги периапикальной инфекции ведут к развитию гипореактивных состояний, снижению фагоцитарной активности, а также к сенсибилизации организма.

а) Особенности микрофлоры. Аэробные и факультативно-анаэробные бактерии (включая микроаэрофильные виды) при периодонтите представлены, как правило, стрептококками и стафилококками, причем последние встречаются только у пациентов с хроническим гранулирующим периодонтитом при наличии свищевого хода. Стрептококки представлены видами S. intermedins и S. sanguis, реже — Е. faecalis, частота выделения которых находится в пределах 22-50%.

Среди строго анаэробных неспорообразующих видов существенную долю составляют пептострептококки. Выделяются такие виды, как Р. anaerobius, Р. niger, Р. micros. Всего они составляют около 15,8% всех выделенных бактерий. Количество этих микробов увеличивается при обострении периодонтита.

Пигментообразующие виды группы бактероидов, представители родов Prevotella и Porphyromonas, выделяются чаще — в 19-25% случаев. Несколько реже частота обнаружения фузобактерий, пропионибактерий и актиномицетов.

Следует отметить, что при наличии свища из периапикального очага количество видов микроорганизмов выше, что обусловлено проникновением факультативноанаэробных и аэробных микроорганизмов через свищевой ход из полости рта. Этим объясняется наличие в очаге таких видов, как Е. faecalis, Streptococcus spp., S. epidermidis, S. warneri, S. aureus, а также энтеробактерий.

При изучении состава микрофлоры корневого канала в зубах с некротизированной пульпой выявлены ассоциации с представителями облигатно-анаэробной флоры — Clostridium и Prevotella; Peptostreptococcus и Fusobacterium. После проведения эндодонтической обработки микрофлора частично сохраняется в канале зуба даже при использовании таких мощных антисептиков, как паркам и хлоргексидин.

б) Факторы патогенности микроорганизмов, выделенных из околоверхушечного инфекционно-воспалительного очага и корневого канала зуба на фоне периодонтита, аналогичны факторам, указанным в разделе «Воспалительные заболевания пародонтита».

в) Роль эндогенной инфекции в развитии заболевания. Следует отметить, что в этиологии периодонтитов основное значение имеет резидентная микрофлора полости рта. Это создает особенно большие трудности. Они, по мнению И. И. Олейника (1991), связаны прежде всего с тем, что:

• инфекция при этой патологии всегда эндогенная, т. е. обусловлена микробами, находящимися в полости рта здорового человека;

• процесс в отсутствии специфического возбудителя может быть обусловлен действием различных микроорганизмов, зачастую несколькими видами одновременно;

• один и тот же микроорганизм может при определенном состоянии внутренних факторов вызывать различные патологические процессы или два различных возбудителя могут вызывать сходные патологические процессы у разных лиц. Вместе с тем показано, что особые условия среды корневого канала и околокорневых тканей стимулируют избирательный рост некоторых строго анаэробных видов бактерий, например Prevotella nigrescens, Porphyromonas endodonticus, Fusobacterium periodonticum.

Хронические одонтогенные очаги инфекции имеют большое значение в развитии различных системных заболеваний человека (эндокардит, пиелонефрит, поражения суставов и пр.). Учитывая характер микрофлоры, ее агрессивность при проведении эндодонтического лечения у пациентов с риском развития инфекционного эндокардита, у иммунокомпрометированных пациентов требуется проведение антибиотикопрофилактики.

Неудачи, связанные с развитием периодонтита после эндодонтического лечения, могут быть обусловлены дефектами обтурации корневых каналов врачом-стоматологом, а также и активацией инфекции в области периодонта. Считается, что успешное эндодонтическое лечение возможно только при устранении бактерий в системе корневого канала или резком снижении их количества за счет применения антисептиков и антибиотиков.

Вещества, применяемые для медикаментозной обработки корневых каналов, должны соответствовать следующим требованиям:
• обладать бактерицидным действием на ассоциации микроорганизмов, находящихся в корневых каналах;
• быть безвредными для периапикальных тканей;
• не обладать сенсибилизирующим действием на организм;
• не вызывать появления резидентных форм микроорганизмов;
• оказывать быстрое действие и глубоко проникать в дентинные канальцы;
• не терять свою эффективность в присутствии органических веществ;
• не обладать неприятным запахом и вкусом;
• очищать просвет канала от органических остатков, способствовать эвакуации их из канала;
• быть химически стойкими и сохранять активность при продолжительном хранении. В лечении хронического периодонтита широко используют хирургические методы лечения (гранулемэктомия, резекция верхушки корня, гемисекция и пр.), при которых рекомендуют профилактическое назначение антибиотиков, учитывая, что данные операции относятся к группе контаминированных. С учетом чувствительности микрофлоры при периодонтите применяют следующие препараты: ампициллин в сочетании с метронидазолом, амоксициллин/клавуланат, клиндамицин, линкомицин, рокситромицин, кларитромицин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, доксициклин. Антибиотики в случае выполнения хирургических манипуляций назначают за 40-60 мин до начала с целью периоперационной профилактики инфекционных осложнений.

- Читать далее "Периостит челюсти как одонтогенное воспаление"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.7.2020