Алгоритм диагностики причины головокружения

а) Клинический случай. У 38-летнего кассира супермаркета возникло головокружение. Она была на работе, когда вдруг почувствовала, что комната вращается, ее стало тошнить, и ей пришлось сесть, так как она начала падать. Она также жалуется на некоторое онемение половины лица. Хотя она отрицает это, ее коллеги заметили, что ее речь была неясной. У нее не было слабости, паралича мимической мускулатуры, диплопии, потери слуха, шума в ушах. Все симптомы полностью исчезли в течение 2 ч. Ее анамнез без особенностей, и у нее никогда раньше не было приступов головокружения. При осмотре нет дисфункции черепных нервов, нет признаков повреждения мозжечка, а сила и ощущения во всех конечностях в норме. КТ головного мозга без отклонений. Каков наиболее вероятный диагноз и что следует делать дальше?

Головокружение — сложный в лечении симптом. Классическое описание доброкачественного постурального головокружения или четкий стволовой инсульт легко диагностировать, но в учебниках скорее указаны исключения, чем правила. Кроме того, головокружение часто является неспецифическим симптомом общего медицинского заболевания. При навигации по этому минному полю лучшим вариантом для врача являются тщательный анамнез и физикальный осмотр.

Подход к головокружению

Тилы головокружений

Головокружение означает разные вещи для различных пациентов. Существует четыре основных типа.

• Предобморочное состояние — это ощущение головокружения, связанное с затуханием зрения, бледностью и диафорезом. Может произойти кратковременная потеря сознания (обморок).

• Вертиго — это иллюзия движения, например пациенты могут жаловаться на то, что комната вращается.

• Нарушение равновесия — это ощущение дисбаланса во время движения, вызванное сложностью координации. Это происходит только во время ходьбы.

• Неспецифический симптом. Головокружение часто является неспецифическим симптомом общего медицинского заболевания.

На практике. У многих пациентов, особенно у пожилых, сужение до одного вида головокружения может быть ненадежным или даже невозможным. В рамках практического подхода лучше всего сосредоточиться на наиболее вероятном типе головокружения и сделать следующее.

• Проверьте пациента на наличие общего медицинского заболевания, спросите его о других симптомах, проведите плановый физикаль-ный осмотр и основные исследования, включая уровень глюкозы в капиллярной крови, уровень гемоглобина, электролитов, а также проведите процедуры в соответствии с клиническим подозрением.

• Проверьте постуральное АД (постуральная гипотензия как причина головокружения перед обмороком).

• Делайте ЭКГ всем пациентам (аритмия как причина головокружения).

• Всегда учитывайте опасные причины головокружения, особенно: а) инсульт вертебрально-базилярного бассейна или ПНМК; б) сердечный обморок.

В этой статье на сайте обсуждается подход к вертиго (для пациентов с головокружением перед обмороком см. отдельную статью на сайте, для пациентов с нарушением равновесия см. отдельную статью на сайте).

Вертиго: центральное и периферическое

Если головокружение имеет характер вертиго, то далее нужно определить его тип (центральное или периферическое). Периферическое вертиго часто бывает доброкачественным, а центральное может быть инсультом или ПНМК. Основные отличительные признаки приведены в таблице ниже.

Примечание о длительности. За исключением классического ДППВ, которое длится секунды, длительность является плохим отличительным признаком между центральным и периферическим вертиго.

• Вертиго, длящееся секунды, — ДППВ, также учитывайте постуральную гипотензию (хотя она и не относится к типу вертиго).

• Вертиго, длящееся минуты, — ПНМК, в дополнение к ДППВ и постуральной гипотензии.

• Вертиго, длящееся часы, — Инсульт, вестибулярный неврит и другие этиологии.

Проверка HINTS

Проверка HINTS — это быстрое прикроватное обследование, позволяющее определить, каким пациентам потребуется дальнейшее обследование на предмет центрального вертиго. Ее следует выполнять на пациентах, у которых все еще кружится голова.

• Головной импульс (head impulse). Перед проведением этого теста проверьте, нет ли у пациента нестабильности шейного отдела позвоночника или болей в шее. Попросите пациента посмотреть на объект на пересечении и быстро повернуть голову влево и вправо. При этом проверяется, не нарушен ли вестибулярно-окулярный импульс, как это происходит при периферических причинах головокружения.

• Нистагм (Nystagmus). Проверьте движения глазных яблок стандартным образом, обращая внимание на любой нистагм. Нистагм также может быть обнаружен при проведении других процедур (например, при пробе Дикса—Холлпайка).

• Тест на перекос (Test of skew). Попросите пациента сфокусироваться на неподвижной цели, поочередно быстро закрывая глаза. Известное как тестирование с закрытием и открытием, оно подчеркивает вертикальное смещение глаз.

Проверка HINTS не вызывает подозрений, если все три компонента соответствуют периферийному вертиго. Эта проверка чувствительная (не хуже МРТ), поэтому позволяет исключить инсульт. С другой стороны, если какой-либо из компонентов предполагает наличие центрального вертиго, нельзя исключить центральную причину и необходимо провести дополнительное исследование.

Центральное вертиго

Основной проблемой при центральном вертиго является инсульт вертебрально-базилярного бассейна. Инсульты каротидного бассейна чаще сопровождаются гемиплегией (с сенсорными, мозжечковыми и кортикоидными признаками или без них), но инсульты вертебробази-лярного бассейна распознать труднее, они часто сопровождаются вертиго, дисфункцией черепных и мозжечковых нервов и переменной потерей чувствительности.

Дальнейшие шаги. В отличие от инсультов каротидного бассейна, клиническая диагностика инсульта вертебрально-базилярного бассейна без визуализации затруднена.

• МРТ головного мозга. Это предпочтительная форма визуализации при подозрении на инсульт вертебрально-базилярного бассейна. МРТ намного лучше, потому что: а) КТ плохо визуализирует заднюю черепную ямку, где множество структур небольшие; б) КТ не чувствительна для выявления острых инфарктов.

• КТ головного мозга. Если не удается своевременно сделать МРТ, можно сделать КТ головного мозга. Важно быстро определить крупные установленные инфаркты или кровоизлияния, так как они могут вызвать массовый эффект, требующий вмешательства. С другой стороны, нормальные результаты КТ головного мозга не исключают стволовой инсульт, и в большинстве случаев МРТ придется делать позже.

Центральное вертиго с аномальными результатами магнитно-резонансной томографии головного мозга

• Инсульт вертебрально-базилярного бассейна. МРТ головного мозга может выявить инсульт и позволяет отличить инфаркт от кровоизлияния. Далее нужно ответить на следующие вопросы: а) нужен ли пациенту тромболиз; б) каков механизм инсульта? Это рассматривается в отдельной статье на сайте.

• Прочие проявления. С помощью МРТ можно выявить другие проявления, в том числе воспалительные поражения, указывающие на рассеянный склероз, пороки развития и т.д. Если они возникают в соответствующих местах, они могут объяснить вертиго; некоторые проявления могут быть случайными.

Центральное вертиго с нормальными результатами магнитно-резонансной томографии головного мозга

Если вы получили нормальные результаты МРТ, предполагайте следующее.

• ПНМК вертебрально-базилярного бассейна. Этот диагноз трудно установить, но его важно распознать, так как он вызывает высокий риск последующего инсульта. Будьте особенно внимательны к этому диагнозу у пациентов с симптомами или неврологическими расстройствами, обусловленными стволовой ишемией (например, неразборчивость речи, которая улучшилась), у пациентов с тяжелыми факторами риска (например, мерцательная аритмия, предыдущая лучевая терапия шеи, гиперкоагуляция и сердечнососудистые факторы риска) и если на МРТ-ангиограмме выявлен значительный внутричерепной атеросклероз. При наличии сильного клинического подозрения даже при нормальных результатах МРТ головного мозга проведите исследования относительно ПНМК.

• Вестибулярная мигрень. Предполагайте этот диагноз, если повторяющиеся эпизоды вертиго связаны с мигренозной головной болью, светобоязнью или мигренозной аурой.

• Причины периферического вертиго. Головной импульс может быть ложнонормальным (предполагая центральную причину), если головокружение пропало.

Периферическое вертиго

Самыми распространенными причинами периферического вертиго являются ДППВ и вестибулярный неврит. Эти причины можно дифференцировать, уделяя особое внимание длительности, провоцирующим факторам и прикроватному обследованию.

• ДППВ. Повторяющиеся эпизоды вертиго, длящиеся секунды, спровоцированные изменением положения головы (при этом остатки кальция или отолиты вытесняются в полукружный канал). Вертиго не возникает в положении лежа. При проведении маневра Дикса— Холлпайка на пораженной стороне можно воспроизвести вертиго и нистагм, который подчиняется правилам периферического нистагма, т.е. он однонаправленный, горизонтальный или вращательный, проявляется с задержкой и истощается. Маневр Дикса—Холлпайка нечувствителен, поэтому отрицательный тест не исключает ДППВ.

• Вестибулярный неврит. Внезапно возникающее сильное вертиго, продолжающееся несколько дней шш дольше и связанное с тошнотой/рвотой и нестабильностью походки. Никак не связан с изменением положения тела. Вызван вирусным или постинфекционным воспалением VIII черепного нерва. Если воспаление поражает как вестибулярный, так и кохлеарный компоненты нерва, возможно также нарушение слуха или шум в ушах.

• Синдром Рамсея Ханта. Реактивация опоясывающего лишая в коленчатом ганглии вызывает вертиго, потерю слуха, боль в ухе ± ипсилатеральный паралич лицевого нерва. При отоскопии выявляются везикулы в слуховом канале.

• Вестибулотоксичность препарата. Например, гентамицина, высоких доз фуросемида и цисплатина.

• Лабиринтная травма. Травма может повредить вестибулярный нерв, вызывая вертиго немедленно или позже.

• Болезнь Меньера. Повторяющиеся эпизоды вертиго, каждый из которых длится от 20 мин до 24 ч, заложенность уха и колеблющаяся низкотональная нейросенсорная тугоухость ± шум в ушах. Заболевание наступает постепенно (вестибулярный неврит начинается остро) и прогрессирует. Это диагноз исключения, который, как полагают, обусловлен наличием избыточной эндолимфы во внутреннем ухе.

P.S. Используя полученные знания, запишите свой подход к клиническому случаю в данной статье, ПРЕЖДЕ ЧЕМ читать дальнейшее обсуждение.

б) Обсуждение случая. Вертиго у этой относительно молодой женщины связано с признаками, указывающими на стволовую ишемию (атаксия, онемение лица, дизартрия). Следует предполагать стволовое ПНМК. Пусть вас не вводит в заблуждение устранение симптомов, нормальные результаты осмотра и нормальная КТ, так как неврологические расстройства ПНМК имеют преходящий характер, а КТ при этом нормальный по определению (в противном случае это был бы инсульт). Если проверка HINTS проводилась, то с ее помощью могли быть выявлены признаки; указывающие на центральное вертиго, или же проверка могла быть ложнообнадеживающей, так как ее симптомы исчезли.

Следующим шагом является МРТ головного мозга и исследования относительно ПНМК (включая визуализацию позвоночных артерий, мониторинг мерцательной аритмии и поиск факторов риска возникновения инсульта /ПНМК). На МРТ у этой женщины не выявлено острого инфаркта или кровоизлияния, но на КТ-ангиограмме впоследствии было обнаружено расслоение позвоночной артерии.

в) Основные концепции:

1. Головокружение может быть вызвано предобморочным состоянием, вертиго, нарушением равновесия, или это может быть неспецифический симптом общего медицинского заболевания. Не всегда можно отличить предобморочное состояние от ветиго.

2. Центральное и периферическое вертиго можно различить по признакам или симптомам, указывающим на стволовую ишемию, неврологическое расстройство и по результатам проверки HINTS (головной импульс, нистагм и тест на перекос).

3. Центральное вертиго вызывает беспокойство относительно инсульта вертебрально-базилярного бассейна или ПНМК. Сделайте МРТ головного мозга.

4. Распространенными причинами периферического вертиго являются ДППВ и вестибулярный неврит, которые можно отличить по длительности и провоцирующим факторам

г) Часто возникающие ошибки:

1. Нормальные результаты КТ головного мозга не исключают инсульт вертебрально-базилярного бассейна или ПНМК.

2. У пациентов с периферическим вертиго может быть «нормальный» головной импульс (т.е. корректирующее скачкообразное движение глаз отсутствует), если головокружение прошло

д) Вопросы:
1. ДУМАЙТЕ! Вам встречался пациент с типичным ДППВ? Как пациент описал свои симптомы и как выглядел нистагм? (Вы также можете попробовать поискать в Интернете видео нистагма.)
2. ОБСУЖДАЙТЕ! Сравните и противопоставьте ДППВ и головокружение из-за постуральной гипотензии. Как отличить их?
3. ИССЛЕДУЙТЕ! Вы знаете, как выполняется маневр Дикса-Холлпайка? После положительного маневра Дикса-Холлпайка нужно провести маневр Эпли, направленный на изменение положения отолитов. Успешно проведенный маневр Эпли творит чудеса. На следующее утро ваш пациент будет очень счастлив. Почему бы не научиться делать оба маневра?
4. ДВИГАЙТЕСЬ ДАЛЬШЕ! Боковой медуллярный синдром — самый распространенный синдром стволового инсульта, и его легко пропустить, так как нет слабости. Прочитайте о его клинических признаках и постарайтесь объяснить, почему они возникают, основываясь на нейроанатомических структурах в боковом мозге.

- Читать далее "Алгоритм диагностики причины слабости в руке и/или ноге (конечности)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.6.2022