Алгоритм диагностики причины кашля

а) Клинический случай. Мужчина, 57 лет, кашляет в течение 2 мес, отхаркивает небольшое количество мокроты без крови. Кашель начался после особенно сильного гриппа и не проходил. Возникает в течение дня, но ухудшается в лежачем положении. У него нет жара, одышки, потери массы тела или других симптомов, и он хорошо переносит физическую нагрузку. Неделю назад он посетил врача общей практики, который назначил ему принимать антибиотики в течение недели, но реакция была незначительной. Он курит всю жизнь (80 условных лет курения), страдает гипертензией, гиперлипидемией и подагрой. Он принимает амлодипин, эналаприл, симвастатин и колхицин (при необходимости); в последнее время дозировка лекарств или сами лекарства не изменялись. Как бы вы устранили его кашель?

Кашель возникает как защитный рефлекс дыхательных путей. Это распространенный симптом, часто обусловленный самокупирующи-мися причинами, но также может быть вызван опасными причинами, такими как ТБ и злокачественная опухоль. Диагностически разделите причины кашля по времени.

б) Острый кашель. Острый кашель распространен и в основном возникает из-за временных причин.

• Инфекция. Это может быть инфекция верхних дыхательных путей или пневмония. Ринорея, заложенность носа и боль в горле указывают на вирусную инфекцию верхних дыхательных путей, а одышка, гипоксия, респираторный дистресс или уплотнение при обследовании — на пневмонию.

• Аллергенная стимуляция. Например, воздействие домашних животных или пыльцы на восприимчивых людей. Кашель может сопровождаться свистящими хрипами и нехваткой воздуха.

• Воздействие раздражителей. Воздействие дыма, тумана и т.д.. Диагноз обычно довольно очевиден.

• Обострение астмы. Кашель — это возможное проявление.

• Аспирация инородного тела, включая выделения. Целесообразно провести терапию по вышеуказанным причинам.

Проведите повторную оценку пациента. Если кашель не проходит, необходимо рассмотреть причины хронического кашля.

Подход к кашлю

в) Подострый и хронический кашель. Хронический кашель не соответствует естественному течению простой инфекции. Он может представлять собой другую респираторную (например, астму, рак, бронхоэктаз) или иную патологию (например, желудочно-кишечный рефлюкс). Далее представлен клинический подход.

г) Рентген грудной клетки с отклонениями. По рентгенограмме грудной клетки с отклонениями можно определить следующее.

А. Туберкулез легких. Инфильтраты верхушки правого легкого. У некоторых пациентов могут наблюдаться уплотнения и полости. Туберкулез следует предполагать при чтении любого рентгеновского снимка с апикальными изменениями.

• ТБ легких. У некоторых пациентов наблюдаются явные системные симптомы (лихорадка, ночная потливость, потеря массы тела), у других — только хронический кашель. В ходе осмотра можно выявить фиброз или коллапс верхних долей, но они проявляются не у всех. На рентгеновском снимке грудной клетки можно увидеть инфильтраты, рубцы или уплотнения верхних долей. ТБ также может проявляться в форме долевой пневмонии у пациентов с ослабленным иммунитетом или с ВИЧ.
Исследования:
— Мокрота для туберкулезной ПЦР, мазок и посев на кислотоустойчивые бактерии (2 группы); при необходимости спровоцируйте появление мокроты.
— При положительном тесте на ТБ проведите тест на ВИЧ и сахарный диабет.

Д. Новообразование в легких. Нерегулярное помутнение в правой верхней зоне оказалось раком легких. Новообразование в легких по внешнему виду может походить на пневмонию; следует предполагать злокачественную опухоль, если «пневмония» не разрешается после рентгенологического облучения. Е. Метастазы в легких. Несколько двусторонних узелков в легких. Они могут быть неправильной формы (как на этом рентгеновском снимке) или узловыми («пушечное ядро»). У этой пациентки был метастатический рак груди.

• Раковые заболевания. У пациентов могут быть хронический кашель, кровохарканье и системные симптомы. Одышка — поздний симптом. К сожалению, рак легких часто протекает бессимптомно до поздней стадии. По рентгеновскому снимку грудной клетки можно выявить узелки, коллапс легких или плевральный выпот. Если имеется несколько легочных узлов, у пациента скорее всего метастатическое заболевание, а не первичный рак легких.
Исследования:
— КТ грудной клетки.
— Если есть подозрения насчет метастатического рака, ищите первичное заболевание.
— Сделайте биопсию.

Б. Интерстициальная легочная болезнь. Двусторонние диффузные ретикулярные изменения. Они лучше визуализируются на компьютерно-томографическом снимке. В. Общий бронхоэктаз. Помутнения по типу «трамвайные пути» и несколько круговых затемнений (бронхиолы визуализируются концом вперед) видны по всему легочному полю. Кстати, у этого пациента также есть периферический центральный катетер для лечения нетуберкулезной микобактериальной инфекции. Г. Очаговый бронхоэктаз. Аналогичные изменения по типу «трамвайных путей» и загрубелые следы в легких, но наблюдаются только в левой позади - сердечной области. Бронхоэктаз этого пациента был вызван предыдущей пневмонией.

• Бронхоэктаз. Классическое проявление — длительный ежедневный кашель и обильное производство мокроты. При осмотре может быть обнаружено утолщение концевых фаланг пальцев и грубые хрустящие хрипы. На рентгенограмме грудной клетки видны расширенные утолщенные дыхательные пути (по типу «трамвайных путей» и круговые затемнения). Возможна следующая этиология.
— Общая. Аномальное выведение выделений (например, муковисцидоз и синдром Картагенера), иммунодефицит, ревматическое заболевание (РА, синдром Шегрена, болезнь Крона).
— Очаговая. Постпневмония (особенно рецидивирующая или тяжелая) или ТБ, аспирация, бронхиальная непроходимость (например, инородное тело или рак).
Исследования:
— КТ грудной клетки.

• ИЛБ. У пациентов наблюдается хронический непроизводительный кашель и/или прогрессирующая одышка при физической нагрузке.

При осмотре обнаруживаются мелкие инспираторные хрипы, утолщение концевых фаланг пальцев и легочная гипертензия на поздних стадиях заболевания. На рентгенограмме грудной клетки видны ретикулярные затемнения. Проанализируйте вторичные причины

• ХОБЛ. Рентгеновский снимок грудной клетки заядлого курильщика с кашлем, одышкой при физической нагрузке, свистящим хрипом при осмотре и чрезмерным расширением легких.

• Пневмония. Может вызвать хронический кашель на фоне сопутствующей хронической инфекции, слабого иммунитета или рецидивирующей аспирации.

д) Нормальный рентген грудной клетки:

1. Имеются опасные признаки? При наличии опасных признаков (например, потеря массы тела, кровохарканье, лихорадка в анамнезе) проведите дальнейшее исследование (КТ грудной клетки ± бронхоскопия), так как рентген грудной клетки недостаточно чувствителен к небольшим опухолям, бронхоэктазу и другим аномалиям.

2. Опасные признаки отсутствуют. Проанализируйте респираторные и иные причины.

А. Респираторные причины:

• Кашлевая астма. Астма может проявляться без свистящего хрипа и одышки, но в форме кашля. Как правило, это сухой кашель, ухудшающийся на рассвете (когда бронхиолы наиболее реактивны). Ищите другие атопические симптомы, например экзему, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит и отягощенный семейный анамнез. Назначьте спирометрию с обратимостью обструкции или провокационную пробу.

• ХОБЛ. Главными признаками являются хронический кашель, выработка мокроты и одышка у заядлого курильщика; некоторые пациенты могут жаловаться на кашель до того, как одышка станет заметной. Назначьте спирометрию.

• Постинфекционный кашель. Кашель может продолжаться в течение нескольких недель после инфекции верхних дыхательных путей.

Б. Отраженные кашлевые синдромы:

• Ингибиторы АПФ. Посмотрите на историю приема любого ингибитора АПФ (особенно недавно начатого). Ингибитор АПФ вызывает кашель у 5—30% пациентов вследствие ингибирования метаболизма брадикинина; блокаторы рецепторов ангиотензина не ингибируют брадикинин и не вызывают кашель. Отмена ингибитора АПФ должна решить проблему с кашлем. В противном случае тщательно ищите другую причину.

• Хронический ринит + отекание слизи из носоглотки (синдром кашля в верхних дыхательных путях). Выделения в верхних дыхательных путях могут вызвать кашлевой рефлекс. Кашель обычно начинается сразу после принятия лежачего положения. У таких пациентов могут быть симптомы аллергического ринита (утренняя заложенность носа, ринорея, частое першение в горле и чиханье), и они даже могут ощущать, как жидкость капает в заднюю часть горла. Осмотр носа может выявить избыточные выделения, воспаление слизистой оболочки носа или носовые полипы.

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Вызывает кашель, связанный с приемом пищи, срыгиванием и лежачим положением (или кашель возникает рано утром сразу после пробуждения).

Это могут быть также изжога, кислый привкус во рту; кашель облегчается антацидными препаратами.

P.S. Используя полученные знания, запишите свой подход к клиническому случаю в начале данной статьи, ПРЕЖДЕ ЧЕМ читать дальнейшее обсуждение.

е) Обсуждение случая. Это курильщик с хроническим кашлем, которому должны были назначить рентген грудной клетки, а не курс антибиотиков. На рентгенограмме грудной клетки можно выявить изменения в верхней доле, предполагающие ТБ легких, которые достаточно распространены и не всегда проявляются ночной потливостью и потерей массы тела. Любые узелки на рентгенограмме грудной клетки будут опасным признаком, указывающим на наличие рака, особенно из-за явной истории курения. ХОБЛ менее вероятна, учитывая отсутствие одышки и хорошую переносимость физической нагрузки. Если обследование и рентген грудной клетки были в норме, то возможные диагнозы включают постинфекционный кашель (так как он начался после гриппа), стекание слизи из носоглотки (кашель усиливается в лежачем положении). Похоже, что некоторое время он принимал ингибиторы АПФ, так что это менее вероятная причина кашля.

ж) Основные концепции:

1. Острый кашель (<3 нед) распространен и чаще всего вызван вирусной инфекцией верхних дыхательных путей или пневмонией.

2. Хронический кашель не соответствует простой инфекции. Опасные признаки включают кровохарканье, потерю массы тела, постоянную лихорадку, ночное потоотделение и одышку. Всем пациентам с хроническим кашлем нужно делать рентген грудной клетки. Таким образом можно выявить ТБ, рак или другую патологию легких.

3. Кашель может быть вызван нелегочными причинами, например ингибиторами АПФ, стеканием слизи из носоглотки и ГЭРБ.

з) Часто возникающие ошибки:

1. Получение рентгеновского снимка грудной клетки на позднем этапе хронического кашля может привести к внебольничной передаче ТБ и поздней диагностике рака.

2. Кашель не должен ассоциироваться с курением или приемом ингибиторов АПФ без учета других излечимых причин.

и) Вопросы:

1. ДУМАЙТЕ! Вы когда-нибудь сталкивались с пациентом со стеканием слизи из носоглотки? Как он описывал свой кашель? (Обычно отличается от человека с инфекционным кашлем.)

2. ОБСУЖДАЙТЕ! Систематический подход к интерпретации рентгена грудной клетки помогает уменьшить вероятность упущения каких-либо аномалий. Как вы интерпретируете рентгеновский снимок грудной клетки?

- Читать далее "Алгоритм диагностики причины кровохарканья"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.4.2022