Алгоритм диагностики причины повышения и понижения уровня глюкозы в крови (гипергликемии, гипогликемии)

а) Клинический случай. Мальчик, 16 лет, лихорадка, кашель, рвота и сонливость в течение суток. В последние несколько дней он жаловался на сильную жажду, частое мочеиспускание и потерю массы тела. При обследовании он выглядит нездоровым, часто дышит. Показатели жизненно важных функций: АД — 104/70 мм рт.ст., ЧСС — 112 ударов в минуту, температура — 38,5 °C, SpO₂ — 98% без оксигенотерапии. При осмотре обнаружены хрустящие хрипы в основании правого легкого и мягкий живот. Уровень глюкозы в капиллярной крови высокий. Медицинский анамнез без особенностей. Какой тест вы сделаете дальше?

Физиологический гомеостаз поддерживает уровень глюкозы в крови в пределах от 4,0 до 11,0 ммоль/л (4,0-6,0 ммоль/л натощак). К сожалению, гомеостатические процессы могут нарушаться, иногда угрожая жизни. Анализ уровня глюкозы в капиллярной крови у кровати позволяет с легкостью подтвердить гипер- или гипогликемию.

В данной статье на сайте представлен подход к лечению:
1) острой тяжелой гипергликемии;
2) хронической гипергликемии и метаболического синдрома, а также
3) гипогликемии.

Острая тяжелая гипергликемия

Скрининг уровня глюкозы в капиллярной крови относительно часто показывает тяжелую гипергликемию. Основная задача — выявление опасных для жизни диабетических состояний, требующих неотложной помощи: ДКА и ГГС. Даже у пациентов без предварительно поставленного диагноза «сахарный диабет» может проявиться ДКА/ГГС.

1. На что указывают клинические симптомы?

Клиническая картина часто полезна:

• ДКА. Острая (<24 ч) полиурия, полидипсия и вялость, затем тошнота и рвота, боли в животе и одышка (респираторная компенсация метаболического ацидоза). Делирий менее распространен и не такой тяжелый, как при ГГС. При физикальном осмотре могут быть обнаружены обезвоживание, дыхание Куссмауля (глубокое, затрудненное) и фруктовый запах изо рта (кетоновые тела). ДКА классически встречается у не диагностированных или не соблюдающих режим приема лекарств диабетиков 1-го типа, но может встречаться и у диабетиков 2-го типа.

• ГГС. Более постепенное развитие (дни) осмотических симптомов (полиурия и полидипсия), вялость и часто выраженный делирий (в связи с влиянием гиперосмолярности на нейроны головного мозга). При обследовании обнаруживается выраженная гиповолемия, но не должно быть дыхания Куссмауля.

• При отсутствии ДКА/ГГС симптомы менее выражены. Симптоматическая тяжелая гипергликемия встречается довольно часто. У большинства таких пациентов просто плохо контролируемый (или ранее не диагностированный) диабет.

2. Лабораторная диагностика

При подозрении на ДКА/ГГС назначьте анализ газов в крови или уровня венозного бикарбоната, а также тест на сывороточные кетоновые тела. ДКА — это кетогенное состояние, закрепляемое дефицитом инсулина. Существуют кетоз и кетоацидоз, но глюкоза не всегда очень высока. Напротив, ГГС — это состояние тяжелой гипергликемии, вызывающей осмотический диурез и выраженную дегидратацию, поэтому уровень глюкозы, натрия и осмотическая концентрация заметно повышены. Иногда возникают кетоацидоз и гиперосмоляльность. У таких пациентов наблюдается перекрытие ДКА-ГГС.

3. Определение обостряющего фактора

Эпизоды тяжелой гипергликемии, особенно ДКА/ГГС, часто сопровождаются сопутствующими заболеваниями (например, инфекцией) или несоблюдением схемы инсулиновой терапии или оральной гипогликемической терапии. Определите обостряющий фактор и решите проблему.

Хроническая гипергликемия

Хроническая гипергликемия — патологический признак сахарного диабета. В основном это проблема лечения, но здесь рассматриваются некоторые вопросы, связанные с диагностикой и оценкой.

Диагноз «сахарный диабет»

У большинства пациентов нет симптомов, и диагноз ставится при скрининге или при наличии осложнений (например, рецидивирующих инфекций, ХЗП и т.д.). В меньшинстве случаев наблюдаются осмотические симптомы (полиурия, полидипсия, потеря массы тела), а в экстремальных случаях — ДКА. Пороговые значения глюкозы в крови для диагностики представлены в таблице ниже.

Поиск вторичных причин гипергликемии

Эти факторы могут способствовать развитию гипергликемии, и, возможно, они обратимы. Сахарный диабет не должен диагностироваться при наличии потенциально недолговечной, обратимой причины.

• Лекарства. Например, кортикостероиды, добавки и традиционные лекарства (множество из которых содержат неизвестные потребителю стероиды).

• Критическое заболевание. Стрессовая гипергликемия.

• Эндокринная болезнь. Болезнь Кушинга и акромегалия могут способствовать развитию гипергликемии.

• Нарушения работы поджелудочной железы. бета-Клетки могут разрушаться при гемохроматозе (первичном или вторичном, например в результате повторных переливаний), хроническом панкреатите, муковисцидозе и хирургической панкреатэктомии.

Тип первичного сахарного диабета

Исторически считалось, что сахарный диабет 1-го и 2-го типа представляет собой две полярные противоположности — 1-й тип представляет собой быстро развивающийся ДКА у молодых худых людей, а 2-й тип медленно проявляется у пациентов с избыточной массой тела более старшего возраста.

Теперь мы знаем, что полярная дихотомия между сахарным диабетом 1-го и 2-го типа является чрезмерным упрощением. На поздних стадиях сахарного диабета 2-го типа бета-клетки постепенно разрушаются под действием токсического эффекта хронической гипергликемии. Поэтому, помимо инсулинорезистентности, у пациентов развиваются дефицит инсулина и клиническая картина, имитирующая сахарный диабет 1-го типа — с большей инсулинозависимостью, лабильностью и с большим риском развития кетоза. Были охарактеризованы и другие типы диабета, в том числе латентный аутоиммунный сахарный диабет взрослых (LADA) и сахарный диабет взрослого типа у молодых (MODY). Они не будут рассматриваться подробнее.

Другие задачи

• Пациенты, страдающие сахарным диабетом, вероятно, подвержены другим факторам риска развития метаболических расстройств, включая гипертонию, гиперлипидемию и ожирение. Сделайте проверки для этих факторов риска и устраните их.

• Оцените осложнения. Тест для диагностики диабетической стопы (на невропатию), проверка глаз (на ретинопатию) и анализ на альбуминурию (на нефропатию) являются стандартными в большинстве программ диабетического мониторинга.

Гипогликемия

Гипогликемия сопровождается симпатической активацией (диафорез, пальпитации, тревожность), а тяжелая гипергликемия — неврологическими симптомами (слабость, судороги, кома). Большинство пациентов с гипогликемией являются диабетиками, проходящими лечение (особенно инсулином), и, если эпизоды гипогликемии будут частыми, у них может развиться нечувствительность к надвигающейся гипогликемии.

Осложнение при лечении сахарного диабета

Гипогликемия является предсказуемой причиной несоответствия соотношения инсулина и углеводов. Часто это зависит от множества факторов. К ним относятся следующие.

• Лекарственные препараты. Слишком высокие дозы инсулина или стимуляторов секреции инсулина (например, глипизида и гликлазида). Другие пероральные гипогликемические препараты (например, метформин и DPP4-ингибиторы) реже вызывают гипогликемию.

• Сокращение потребляемых углеводов. Несоответствие сокращенного потребления и режима приема пищи.

• Увеличение расхода углеводов. Например, необычные физические нагрузки.

• Почечная недостаточность. Нарушение функции почек (ОПП или прогрессирующая диабетическая нефропатия) приводит к снижению клиренса инсулина. Если пациенты получают одинаковые дозы инсулина или пероральных гипогликемических препаратов, возникает гипогликемия.

Видео №1: этиология, патогенез сахарного диабета, гипергликемии, кетоацидоза

Другие причины гипогликемии

Эти причины следует учитывать у лиц, не страдающих сахарным Диабетом, или у диабетиков, у которых нет явного несоответствия в соотношении инсулина и углеводов.

• Критическое заболевание. Нарушение глюкозного гомеостаза происходит при критических заболеваниях, в том числе при печеночной недостаточности и сепсисе.

• Дефицит кортизола. Например, надпочечная недостаточность, пангипопитуитаризм. Это можно оценить с помощью короткого теста с синактеном (стимуляция АКТГ).

• Лекарственные препараты. Злоупотребление алкоголем в сочетании с ограниченным приемом пищи (ингибирует глюконеогенез), прием пероральных добавок или традиционных лекарственных препаратов и пероральных гипогликемических средств в сочетании с искусственной гипогликемией (самостоятельно вызванная гипогликемия в результате инъекции инсулина). Тщательный лекарственный анамнез важен, хотя пациенты могут неохотно давать сведения при искусственной гипогликемии.

• Инсулинома и другие эндогенные причины чрезмерного производства инсулина.

В большинстве случаев причина клинически очевидна. Если очевидной причины нет, дальнейшее исследование инсулиномы включает 72-часовое голодание с биохимическими анализами в момент возникновения гипогликемии.

P.S. Используя полученные знания, запишите свой подход к клиническому случаю в начале данной статьи на сайте, ПРЕЖДЕ ЧЕМ читать дальнейшее обсуждение.

б) Обсуждение случая. У этого подростка наблюдается тяжелая гипергликемия после краткого проявления осмотических симптомов. Это типичный анамнез ДКА. Измерьте уровень венозной глюкозы и подтвердите диагноз ДКА, назначив анализ газов в крови (ацидоз), уровня электролитов (большая АР) и кетоновых тел (положительный). Его ДКА, похоже, был вызван респираторной инфекцией (лихорадка и кашель), поэтому сделайте рентген грудной клетки и лечите инфекцию. Скорее всего, у него будет сахарный диабет 1-го типа, который потребует длительной инсулиновой терапии.

в) Основные концепции:

1. ДКА и ГГС — два состояния гипергликемии, требующие неотложной помощи. ДКА характеризуется кетозом и ацидозом, а ГГС — сильным обезвоживанием, гиперосмоляльностью и заметно повышенным уровнем глюкозы в крови.

2. Вторичными причинами гипергликемии являются прием лекарственных препаратов, критическое заболевание, болезнь Кушинга, акромегалия и болезнь поджелудочной железы. У пациентов с первичным сахарным диабетом могут быть классические проявления сахарного диабета 1-го или 2-го типа, или же у них могут наблюдаться более специфические проявления.

3. Гипогликемия обычно является осложнением диабетической терапии. К другим причинам относятся критические заболевания, дефицит кортизола, прием лекарственных препаратов и инсулинома.

г) Часто возникающие ошибки. Тахипноэ и явный респираторный дистресс не всегда обусловлены легочной патологией. У пациентов с ацидозом, например с ДКА, также может наблюдаться глубокое, затрудненное дыхание.

д) Вопросы:

1. ДУМАЙТЕ! Вы когда-нибудь лечили пациента с ГГС? Каковы были проявления и какие отличительные признаки делирия учитывались?

2. ИССЛЕДУЙТЕ! Какие электролитные аномалии, кроме гипергликемии и ацидоза, можно обнаружить при ДКА/ГГС и почему они значимы?

3. ДВИГАЙТЕСЬ ДАЛЬШЕ! Как проводится тест с 72-часовым голоданием и как он интерпретируется? Как по результатам биохимического анализа можно отличить искусственную гипогликемию (экзогенный инсулин) от инсулиномы (эндогенный инсулин)?

Видео №2: нарушение и норма толерантности к глюкозе

- Читать далее "Алгоритм диагностики причины ожирения и синдрома Кушинга"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.7.2022