Алгоритм диагностики причины затрудненного мочеиспускания
а) Клинический случай. Мужчина, 70 лет, боли в нижней части живота и большой, прощупываемый мочевой пузырь. У него не было мочеиспускания за последние 12 ч. За последний год мочеиспускание становилось все труднее. По его словам, моча выходит «очень медленно» и с большим напряжением. Как бы вы помогли ему?
Девушка с ИМП, пожилой мужчина с ДГПЖ и мужчина с длительной катетеризацией мочевого пузыря после травмы спинного мозга — у них у всех «трудности с мочеиспусканием». Сначала сопоставьте пациента с одной из этих клинических картин.
1. Острая дизурия. Дизурия — это ощущение боли или жжения при мочеиспускании. Острая дизурия, состояние, требующее неотложной медицинской помощи, частота и пиурия чаще всего связаны с ИМП.
2. Острая задержка мочеиспускания. Острая неспособность опорожнить растянутый мочевой пузырь, что обычно вызывает дискомфорт в нижней части живота.
3. Хронические симптомы нижних мочевыводящих путей, доминирующие симптомы опорожнения. К симптомам опорожнения относятся затрудненное начало мочеиспускания, медленная струя, прерывистость, напряжение до опорожнения, подкапывание в конце мочеиспускания или после него, неполное опорожнение и двойное опорожнение. Прототипным заболеванием с таким проявлением является ДГПЖ.
P.S. Клинические признаки симптомов нижних мочевыводящих путей не всегда хорошо вписываются в эти две дихотомные категории; они могут перекрываться (см. вопрос «ДВИГАЙТЕСЬ ДАЛЬШЕ!* в конце данной статьи на сайте).
4. Хронические симптомы нижних мочевыводящих путей, доминантные - симптомы наполнения. Частота, императивный позыв к мочеиспусканию ± императивное недержание. Это синдром гиперактивного мочевого пузыря.
1. Острая дизурия
Острый приступ дизурии, императивные позывы к мочеиспусканию, частота и мутная моча чаще всего являются ИМП. Простые ИМП встречаются часто, но обращайте внимание на ряд тонкостей: а) у ИМП есть отличительные признаки; б) ИМП варьируют по степени тяжести от цистита до пиелонефрита и септического шока, при этом некоторые пациенты склонны к осложнениям и в) простые ИМП чаще встречаются у женщин из-за короткой уретры, а цистит у мужчин, беременных или людей со сниженным иммунитетом потенциально протекает тяжелее.
Отличительные признаки острой дизурии
• ИМП. При цистите, инфекции нижних мочевыводящих путей у пациентов наблюдают дизурию и частое мочеиспускание, а в остальном они чувствуют себя хорошо. При пиелонефрите, напротив, у пациентов наблюдаются боли в боку, положительный симптом Пастернацкого и может отмечаться системный сепсис (лихорадка, даже гипотензия).
Другие отличительные признаки:
• Простатит (мужчины). Кроме симптомов ИМП (дизурия, частое мочеиспускание, императивные позывы), у пациентов наблюдается лихорадка, они выглядят нездоровыми, у них отмечается боль в промежности или в спине и боль при эякуляции. При ректальном обследовании обнаруживается болезненная мягкая простата. Это может привести к системному уросепсису или к образованию абсцесса простаты.
Исследования при подозрении:
— Посев мочи.
— УЗИ простаты при подозрении на абсцесс простаты
• Уретрит (мужчины, женщины). Дизурия без частого мочеиспускания или с императивными позывами. Могут наблюдаться выделения из мочеиспускательного канала без крови или пиурия без бактериурии. Уретрит обычно передается половым путем (гонорея, хламидиоз и Дро. поэтому нужно собрать анамнез половой жизни. Осмотрите половые органы на предмет выделений и других поражений, наблюдаемых при заболеваниях, передаваемых половым путем (язвы, пузырьки и т.д.).
Исследования при подозрении:
— Мазок из уретры для окрашивания по Граму.
— Полимеразная цепная реакция мочи на гонорею и хламидиоз.
— Анализы для определения других заболеваний, передаваемых половым путем
• Вагинит (женщины). Дизурия без частого мочеиспускания или императивных позывов, но с аномальными выделениями из влагалища и зудом. Проведите исследование с помощью зеркала на наличие аномальных влагалищных выделений и эритемы шейки матки. Существует несколько причин возникновения вагинита, чаще всего это вагинальный кандидоз, бактериальный вагиноз и трихомоноз.
Исследования при подозрении:
— Эмпирическое лечение или
— Влагалищный мазок, взятый с заднего свода стерильным тампоном, и тесты с нуклеиновыми кислотами для микробиологического диагноза (например тест VP3)
Какие инфекции мочевыводящих путей требуют исследования?
Девушкам с неосложненным циститом следует ставить клинический диагноз и лечить эмпирическим путем без дальнейшею тестирования. В крайнем случае можно сделать анализ с применением гест-полосок; наличие нитритов и лейкоцитарной эстеразы соответствует картине ПМП,
• Микроскопия мочи с определением форменных элементов (UFEME) может продемонстрировать пиурию, что поддерживает диагноз ИМП (убедитесь, что образец не заражен, т.е. в нем нет избытка эпителиальных клеток).
P.S. Хотя технически уретра является частью мочевыводящих путей, но если говорить про ИМП, то традиционно имеются в виду цистит и пиелонефрит, не включая уретрит.
• Посев мочи для микробиологической диагностики нужно сделать, ест существует повышенный риск отсутствия реакции на эмпирические антибиотики (рецидивирующая ИМП. ИМП с катетеризацией, внутрибольничная ИМП) или если лечение проводится в группах риска (пиелонефрит, пациенты с ослабленным иммунитетом или беременные).
• Посевы крови ценны при пиелонефрите, так как у пациентов может наблюдаться бактериемия.
• Визуализация мочевыводящих органов (УЗИ или КТ) нужна в следующих случаях.
А. Для выявления структурных урологических нарушений у пациентов с повышенным риском возникновения структурных заболеваний — у мужчин, детей, пациентов с рецидивирующими ИМП, симптомами или известными случаями камней в мочеточниках или заболеваний органов таза (например, рак толстой кишки и осложненный дивертикулит).
Б. Для исключения осложнений ИМП (абсцессы, пионефроз и эмфизематозный пиелонефрит) у больных сахарным диабетом, пациентов с ослабленным иммунитетом и у пациентов с тяжелыми заболеваниями. Инфекция заблокированных мо-чевыводяпшх путей (т.е. пионефроз) является урологическим состоянием, требующим неотложной медицинской помощи и контроля источника.
2. Острая задержка мочеиспускания
Диагноз «остроя задержка мочеиспускания» редко подвергается сомнению. Обычно возникает у болезненных пожилых мужчин с пальпируемым образованием над лобковой костью. При наличии подозрений УЗИ подтвердит увеличение мочевого пузыря. Однако гораздо лучше немедленно установить катетер. Выход большого объема мочи является диагностически значимым. Именно эти пациенты будут рады катетеризации больше всего! Обычно острая задержка мочеиспускания отражает провоцирующие поражения, которые накладываются на различные предрасполагающие факторы. Выявление этиологии острой задержки мочеиспускания облегчает вмешательство для предотвращения будущих эпизодов.
Провоцирующие факторы:
• Запор. Фекаломы ухудшают обструкцию мочевыводящих путей.
• Инфекция. ИМП (см. выше); также рассмотрите возможность простатита. При катетеризации пациентов с ИМП отправьте мочу на UFEME и посев.
• Лекарственные препараты. Большое количество лекарственных средств, в том числе с антихолинергическими побочными эффектами (антигистаминные средства, нейролептики, трициклические антидепрессанты, гиосцина бутилбромид, опиоиды и а-агонисты (например, псевдоэфедрин).
• Острый синдром спинного мозга. Это редкое, но опасное состояние, требующее экстренного вмешательства. Синдром конского хвоста (например, из-за выпадения межпозвоночного диска) и компрессия спинного мозга (например, из-за злокачественных опухолей) могут сопровождаться острой задержкой мочи, болями в спине и слабостью нижних конечностей.
Предрасполагающие факторы:
• Обструкция мочевыводящих путей. Чаще всего это ДГПЖ, но также и другие факторы (см. следующий раздел).
• Нейрогенный мочевой пузырь. Например, вегетативная невропатия (диабет, множественная системная атрофия), инсульт, БП и т.д.
• Неподвижность, послеоперационное состояние.
3. Хронические симптомы опорожнения
У пожилых мужчин с длительными прогрессирующими симптомами опорожнения (затрудненное начало мочеиспускания, медленная струя, прерывистость, напряжение до опорожнения, подкапывание в конце мочеиспускания, неполное опорожнение и т.д.) диагноз почти всегда ДГПЖ. При ректальном обследовании простата должна быть гладкой, увеличенной и болезненной с пальпируемой центральной бороздой и подвижной верхней слизистой оболочкой прямой кишки. Степень тяжести симптомов можно определить количественно с использованием международной шкалы симптомов заболеваний предстательной железы.
Анализ отличительных признаков. Следует исключить ряд отличительных признаков, первоначально на основе анамнеза и простых исследований.
• Инфекция. ИМП следует исключить, спросив пациента о симптомах (острая дизурия) и отправив анализ UFEME. Болезненная предстательная железа при ректальном осмотре предполагает простатит.
• Рак предстательной железы. Безболезненная гематурия, потеря массы тела или подозрительные результаты ректального осмотра (твердая предстательная железа с нерегулярными узелками без центральной борозды и с неподвижной верхней слизистой оболочкой прямой кишки) должны вызвать подозрение на рак. Рак предстательной железы, как правило, поражает периферическую часть предстательной железы и не вызывает компрессии уретры и не сопровождается симптомами нижних мочевыводящих путей. После обсуждения за и против большинство урологов предлагают тестирование на ПСА.
Исследования при подозрении:
- ПСА >4 мкг/л указывает на необходимость дальнейших исследований.
- Трансректальное УЗИ и биопсия
• Причины, связанные с пенисом. Например, фимоз и парафимоз. Это было бы очевидно при осмотре пениса.
• Стриктура уретры. Стриктуру следует предполагать у пациента с предыдущими операциями на мочевыводящих путях или случаями заболеваний, передаваемых половым путем.
Исследования:
- Ретроградная уретрограмма.
- Цистоскопия
• Контрактура шейки мочевого пузыря. Обычно вызвана предыдущими операциями на мочевыводящих путях или лучевой терапией органов таза (например, при раке предстательной железы).
Исследования для выбранных пациентов
Прямо говоря, классическую ДГПЖ можно диагностировать клинически (единственные исследования — UFEME ± ПСА). Дальнейшая диагностика может быть полезна пациентам с атипичными симптомами, более молодым пациентам, у которых не предполагается наличие ДГПЖ, а также тем, кто рассматривает возможность хирургического лечения. Важным может оказаться ряд расследований.
• УЗИ мочевого пузыря. Позволяет измерить внутрипузырную протрузию простаты (коррелирует с симптомами ДГПЖ), объем простаты и остаточную мочу после мочеиспускания.
• Урофлоуметрический мониторинг. Сниженный пиковый поток (<10 мл/с) соответствует ДГПЖ (результат исследования действителен, если опорожненный объем >150 мл).
• Исследования уродинамики. Если имеются явные симптомы наполнения (см. следующий раздел).
• Анализ уровня креатинина и УЗИ почек. Выявляет гидронефроз и постпочечную почечную недостаточность вследствие ДГПЖ.
4. Хронические симптомы наполнения
Гиперактивный мочевой пузырь — синдром частого мочеиспускания (в дневное и ночное время) и императивных позывов с императивным недержанием мочи или без него.
а) Причины гиперактивного мочевого пузыря:
- Нейрогенные. Обычно поражение ВМН, уменьшающее корковое торможение рефлекса мочеиспускания, что приводит к неконтролируемым спонтанным сокращениям мышцы-сжимателя. Поражение может быть в головном мозге (инсульт и рассеянный склероз), спинном мозге (травма спинного мозга и шейная миелопатия) или в экстрапирамидальных трактах (БП). Оцените неврологическую систему.
- Ненейрогенные:
• Обструкция выходного отверстия мочевого пузыря, например из-за ДГПЖ.
• Раздражение мочевого пузыря из-за камней в мочевом пузыре или после операции на органах таза.
• Идиопатическая нестабильность мышцы-сжимателя.
Исследования. Помимо исследований ДГПЖ, которые необходимо провести, полезно также исследование уродинамики. При гиперактивном мочевом пузыре исследования уродинамики демонстрируют сокращения мышцы-сжимателя во время заполнения мочевого пузыря и малую емкость мочевого пузыря.
P.S. Используя полученные знания, запишите свой подход к клиническому случаю в данной статье на сайте, ПРЕЖДЕ ЧЕМ читать дальнейшее обсуждение.
е) Обсуждение случая. Это пожилой мужчина с острой задержкой мочи на фоне хронических симптомов нарушений опорожнения мочевого пузыря, скорее всего, вызванных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). Помимо облегчения обструкции мочевыводящих путей, было бы важно найти острые преципитанты задержкой мочи и оценить их для постановки диагноза ДГПЖ.
Сначала вставляют мочевой катетер, отправляя мочу на UFEMA и культуру. Выполните ректальное исследование на предмет обнаружения увеличенной простаты и фекального уплотнения (распространенный пре-ципитант острой задержкой мочи). Особое внимание при ректальном обследовании вызывают болезненность предстательной железы (простатит), твердая узловатая простата (рак) и слабый анальный тонус (синдром конского хвоста). Просмотрите список лекарств пациента, которые могут способствовать острой задержке мочи, и историю болезни для любой другой причины симптомов опорожнения. Тестирование ПСА не должно проводиться остро, так как АРУ (и пальцевое ректальное исследование) приводит к ложноповышенному ПСА.
ж) Основные концепции:
1. Острая дизурия и частое мочеиспускание обычно вызваны ИМП, реже — простатитом, уретритом и вагинитом. Неосложненные ИМП у женщин не требуют дальнейшего исследования, но, выходя за рамки этого профиля пациента, предполагайте микробиологический диагноз и структурные исследования.
2. Острая задержка мочи может быть вызвана инфекцией, запором, лекарствами или заболеванием спинного мозга и обычно возникает на фоне предрасполагающих факторов, например ДГПЖ или неподвижности.
3. Хронические симптомы опорожнения почти всегда связаны с ДГПЖ. Следует исключить ИМП, рак предстательной железы и другие структурные причины обструкции мочевыводящих путей
з) Часто возникающие ошибки. Не нужно делать анализ для определения уровня ПСА, если вы не намерены продолжать тестирование или лечение рака предстательной железы (например, отказ пациента, плохие предклинические состояния). Прежде чем делать тест, обсудите это с пациентом.
и) Вопросы:
1. ДУМАЙТЕ! Скорее всего, вы столкнулись со многими пациентами с ИМП. Почему у некоторых пациентов есть только легкие симптомы, а у других — тяжелые? (Подумайте о факторах болезни и факторах пациента.)
2. ИССЛЕДУЙТЕ! Каковы причины вагинита и как их можно дифференцировать?
3. ОБСУЖДАЙТЕ! У пациентов с ДГПЖ «после обсуждения за и против большинство урологов предлагают тестирование на ПСА». Какие за и против вы бы обсудили с пациентом? Почему тестирование ПСА спорное?
4. ДВИГАЙТЕСЬ ДАЛЬШЕ! Симптомы нижних мочевыводящих путей не всегда хорошо вписываются в две дихотомные категории (наполнение и опорожнение). Как лечить пациента со смешанными симптомами? Как прояснение патофизиологии, лежащей в основе симптомов нижних мочевыводящих путей (у конкретного пациента), поможет в лечении?
- Читать далее "Алгоритм диагностики причины головной боли"
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.5.2022