Особенности эндодонтического лечения при общих заболеваниях от сахарного диабета до генетики

а) Анамнез жизни и заболевания. Успешное стоматологическое лечение пациента с обширным анамнезом зависит от тщательной оценки состояния пациента и определения диагноза и плана лечения, в котором учтены риски и преимущества. Очень важно определить и выбрать варианты стоматологического лечения для пациента с медицинскими осложнениями. Подробное обсуждение стоматологического лечения и оценка риска у пациентов с медицинскими осложнениями выходят за рамки данной главы. Тем не менее некоторые ситуации, касающиеся часто встречающихся заболеваний, будут объяснены.

Пациентов с серьёзными нарушениями, возможно, понадобится направить к эндодонтисту. Специализированная помощь, как правило, более целесообразна и обеспечивает лучшую профилактику и лечение осложнений.

б) Системная оценка состояния здоровья эндодонтического пациента. При изучении истории болезни и во время клинического обследования и лечения эндодонтического пациента врач-клиницист должен быть хорошо осведомлён о конкретных областях, в которых системное здоровье влияет на ведение пациента. Важно отметить, что эндодонтические пациенты должны получать лечение таким образом, чтобы оно обеспечивало их безопасность, комфорт и благополучие во время и после процедуры.

Пациентов следует спросить, получали ли они ранее эндодонтическое лечение и как они относятся к этой форме стоматологического лечения. Возможно, из-за предыдущего опыта или информации, полученной из других источников, эта процедура вызывает у пациента особую тревогу. Многие люди серьёзно опасаются эндодонтического лечения, и им может потребоваться премедикация, седация или другие вспомогательные методы, облегчающие последствия полученного опыта.

Иногда, особенно это касается детей, умеренная или глубокая седация либо общая анестезия могут быть единственным практическим подходом к лечению.

Эндодонтических пациентов особенно следует расспросить о наличии в анамнезе хронической боли любого типа. Такие пациенты подвержены повышенному риску возникновения послеоперационных осложнений и стойких болей, и этот аспект следует обсудить с ними в процессе получения информированного согласия.

Эндодонтическое лечение включает применение местной анестезии, вспомогательных анальгетиков и антибиотиков, поэтому необходимо собрать полный анамнез сердечно-сосудистой, эндокринной, дыхательной, печёночной и мочевыводящей систем. Перед операцией необходимо регистрировать такие показатели жизнедеятельности, как кровяное давление, пульс и частота дыхания. Иногда нужно предоперационное измерение уровня глюкозы в крови или гликированного гемоглобина (HbAс) для контроля этих параметров у диабетиков или, в случае необходимости, направление к эндокринологу пациентов с высоким риском развития диабета. Пациенту, принимающему кумадин (варфарин), необходимо измерять международное нормализованное отношение (МНО), особенно перед хирургическим лечением. МНО — это стандартизированный способ выражения исследования протромбинового времени.

Гепарин является антикоагулянтом, который продлевает частичное тромбопластиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время. Необходимо составить подробные списки принимаемых лекарств, аллергических реакций, предыдущих госпитализаций, медицинских и хирургических процедур, а также имевших место ранее нежелательных реакций. Как при любой стоматологической процедуре, которая приводит к риску бактериемии, необходимо выявить риск инфекционного эндокардита или позднего инфицирования искусственного сустава и обеспечить соответствующее прикрытие антибиотиками согласно действующим руководствам. Американская стоматологическая ассоциация недавно представила рекомендации по применению системных антибиотиков для эндодонтических пациентов.

Аллергия на определённые материалы или реагенты, используемые в эндодонтии, встречается редко. Сообщения о повышенной чувствительности к гуттаперче, местным анестетикам на основе амидов, гипохлориту натрия и никелю (присутствующему в никель-титановых файлах) следует учитывать при эндодонтическом лечении пациента. Перед принятием решения о лечении следует проконсультироваться с врачом — специалистом по поводу реакций гиперчувствительности. Направление к эндодонтисту будет показано пациентам с истинной аллергией на любые эндодонтические материалы.

в) Физикальное обследование: показатели жизнедеятельности. Показатели жизнедеятельности являются важным компонентом лечения и дают лечащему врачу информацию о текущем состоянии здоровья пациента. Необходимо регистрировать кровяное давление, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и температуру. В некоторых случаях также регистрируются или документируются глюкоза крови натощак и/или значения HbAc. Эта информация помогает врачу лучше понять физиологическое состояние пациента.

г) Общие заболевания. Стоматологи — это члены медицинской команды, чья роль в конечном счёте заключается в том, чтобы обеспечить поддержание здоровья пациента, включая здоровье полости рта, на оптимальном уровне. За последние два-три десятилетия тесная взаимосвязь между здоровьем полости рта и системным здоровьем привлекла большое внимание, и в этой области были достигнуты значительные успехи. В начале XX века считалось, что эндодонтические патологии являются очагом инфицирования, которое может привести к различным недугам и хроническим заболеваниям. Хотя системное распространение острых инфекций полости рта очевидно, недавние объективные исследования выявили отчётливую связь между заболеваниями различных органов и систем и хроническими инфекциями полости рта, включая эндодонтические инфекции. Здесь представлены имеющиеся данные о взаимосвязи эндодонтической патологии и патологии внутренних органов.

д) Эндодонтия и коморбидная патология. Что касается связи между эндодонтической патологией и заболеваниями систем органов, врач должен знать три момента: есть заболевания внутренних органов, которые имитируют эндодонтическую боль или периапикальную рентгенопрозрачность, есть заболевания, которые могут ускорить или усилить поражение пульпы или повлиять на исход лечения, и есть состояния, при которых эндодонтическая инфекция может способствовать возникновению очага инфекции в отдалённом месте либо провоцировать развитие другого системного заболевания.

1. Сопутствующие заболевания, которые могут повлиять на течение эндодонтической патологии или её лечение. В недавно опубликованном систематическом обзоре сообщалось, что некоторые заболевания связаны с патогенезом эндодонтических поражений. В частности, авторы обнаружили, что существует умеренный риск, обусловленный связью сердечно-сосудистых заболеваний и диабета с эндодонтической патологией. В другом систематическом обзоре авторы исследовали связь между внутренними болезнями и эндодонтическим лечением и сообщили, что некоторые заболевания влияют на конечный результат эндодонтического лечения.

У пациентов с заболеваниями, нарушающими иммунный ответ, может наблюдаться менее благоприятный исход эндодонтического лечения. Хотя механизм или путь этого взаимодействия в настоящее время остаётся умозрительным, важно отметить, что состояние здоровья пациента в первую очередь определяет стоматологическое лечение и прогноз.

2. Эндодонтические заболевания могут инициировать патологию внутренних органов или способствовать её развитию. Полость рта является начальным отделом пищеварительной системы и включает в себя большую часть микробиома человека. Разнообразие микроорганизмов в полости рта связано с воздействием факторов питания и окружающей среды, а также с уникальными характеристиками ротовой полости.

Вредные воздействия этих микроорганизмов предотвращаются неповреждённой слизистой оболочкой, которая способна к мощному иммунному ответу, и гигиеной полости рта, которая ограничивает развитие микробных биоплёнок. Пульпа зуба защищена от бактерий неповреждённой эмалью и дентином, в то время как периодонт защищён пародонтальным прикреплением и эпителием десневой борозды. При маргинальном пародонтите или поражении пульпы эти барьеры отсутствуют, и микрофлора полости рта может иметь свободный доступ к пародонту или периапикальным тканям; таким образом, микроорганизмы, которые в норме являются комменсалами, становятся патогенными.

е) Острые инфекции периодонта. Нет никаких сомнений в том, что возбудители острых эндодонтических инфекций могут вызывать бактериемию и мигрировать в местные лимфатические узлы и фасциальные пространства. В отчётах о случаях заболевания была зафиксирована связь острых эндодонтических инфекций с абсцессом головного мозга, медиастинитом и фатальным некротизирующим фасциитом. Исследователи сообщили, что около 8000 пациентов в США ежегодно госпитализируются по поводу периапикальных абсцессов. Некоторые из этих пациентов имеют сопутствующие заболевания, такие как диабет или гипертония. Поэтому практикующему врачу крайне важно получить адекватные диагностические данные для пациентов с острыми эндодонтическими инфекциями и тщательно оценить их прогресс, если пациенты нуждаются в направлении на лечение в условиях стационара.

Пациентам с абсцессами следует измерять температуру и обследовать их на предмет лимфаденопатии, недомогания и инфекции фасциального пространства. Такие пациенты должны получить быстрое и полное устранение местных раздражителей, включая дренирование отёка. Лица с инфекцией фасциального пространства (флегмоной) также должны лечиться дополнительно антибиотиками и, что наиболее важно, находиться под наблюдением до тех пор, пока их состояние не улучшится.

ж) Хронические эндодонтические инфекции. Доказательства присутствия бактерий в периапикальных очагах и их системного выхода при хронических эндодонтических инфекциях менее убедительны. Исследования на животных и людях показывают, что это редко встречается при первичных поражениях (рис. 1). Количество бактерий в персистирующих периапикальных поражениях после неудачного лечения может быть значительно выше. Зубы с хроническими апикальными абсцессами и свищевыми ходами имеют очень сложный бактериологический статус с формированием биоплёнки, прикреплённой к наружным поверхностям корней у 17 из 24 зубов.

Рисунок 1. Периапикальный актиномикоз. А. На предоперационной рентгенограмме зуб 1.1с признаками некроза пульпы и хронического апикального абсцесса. В. Эндодонтическое лечение было завершено. С. Через 6 месяцев выявлен стойкий персистирующий свищевой ход. D. Апикальная хирургия завершена, и ткани отправлены на биопсию. Е. Результат биопсии выявил актинические нити (*), окружённые выраженной воспалительной реакцией.

Один из способов исследовать способность бактерий при хронических инфекциях перемещаться из эндодонтической среды для участия в патогенезе системного заболевания — определение общих закономерностей в возникновении и распространении двух форм заболеваний. В одном отчёте была представлена взаимосвязь продолжительности периапикального поражения (количество лет периапикального поражения) и частоты возникновения ишемической болезни сердца у мужчин моложе 40 лет. Другое исследование пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) выявило значительно большее количество пациентов с отсутствующими зубами и зубами с периапикальными поражениями в группе ИМ по сравнению с контрольной группой.

Дополнительное крупное когортное исследование мужчин — медицинских работников показало, что наличие ишемической болезни сердца достоверно связано с наличием одного или нескольких зубов, подвергшихся эндодонтическому лечению (в качестве маркера поражения пульпы и периапикальных тканей). В систематическом обзоре лонгитюдных когортных исследований авторы сообщили об умеренном риске причинно-следственной связи. Однако они подняли вопросы взаимосвязи этих различных заболеваний, что требует дальнейших исследований на животных и людях. Чтобы доказать причинно-следственную связь, потребуются интервенционные исследования, а их трудно провести, учитывая связанные с этим этические проблемы.

з) Сахарный диабет. Сахарный диабет является одним из наиболее серьёзных хронических заболеваний, поражающих людей во всем мире. В США около 30,3 млн. человек, или 9,4% населения, страдали диабетом в 2015 году. Это число включало 30,2 млн. взрослых в возрасте 18 лет и старше, или 12,2% всех взрослых в США. Около 7,2 млн. из этих взрослых имели диабет, но не знали об этом или не сообщали о нём. Диабет неизлечим и имеет серьёзные осложнения, включая сердечно-сосудистые заболевания, нейропатию, почечную недостаточность, слепоту, ампутации конечностей и заболевания пародонта.

Практикующие врачи обычно знают, что у диабетиков чаще встречаются зубы с периапикальными поражениями. Отдалённый исход лечения, как правило, не отличается для диабетиков и педиабетиков. Однако наблюдается заметная разница между исходами заболеваний с выявленными до лечения периапикальными поражениями и без них. В случаях с предоперационными поражениями у диабетиков значительно меньше шансов на успешное лечение, чем у недиабетиков, особенно при наличии нескольких других сопутствующих факторов.

У людей с диабетом по нескольким причинам может быть не достигнут желаемый эффект лечения, особенно у тех из них, кто имеет более высокий гликемический индекс и выраженное инфицирование полости зуба, корневых каналов и периодонта.

Эти люди могут являться носителями определённых, более вирулентных микроорганизмов. Они могут иметь модификацию воспалительных клеток, таких как моноциты, характеризующуюся избыточной секрецией медиаторов воспаления, включая костные резорбтивные цитокины, которые имеют решающее значение для развития периапикальных поражений. Гипергликемия может также спонтанно приводить к избыточному производству конечных продуктов гликирования (AGEs). В процессе их взаимодействия со своими рецепторами вырабатываются костные резорбтивные медиаторы, что может привести к персистенции периапикальных поражений.

и) Гипертония. Гипертония является признаком сердечно-сосудистых заболеваний, которые могут указывать на различные сопутствующие состояния и заболевания, включая диабет. Гипертензия, по-видимому, обусловливает снижение выживаемости эндодонтически пролеченных зубов. Индейской службой здравоохранения в двух штатах США было обследовано 4500 пациентов. Обнаружено, что пациенты, страдающие сахарным диабетом и/или гипертонией, имеют значительно меньше шансов на сохранение эндодонтически пролеченных зубов в течение 10 лет. В другой группе, которая включала более 49000 зубов, наблюдавшихся в течение примерно 2 лет, исследователи обнаружили, что наличие диабета и/или гипертонии приводит к значительному снижению ретенции зубов. Однако стоит отметить, что изучение выживаемости зубов в отсутствие точной эндодонтической диагностики и оценки периапикального здоровья осложняется тем фактом, что диабет и сердечно-сосудистые заболевания также связаны с заболеваниями пародонта, которые, возможно, сыграли важную роль в потере этих зубов.

к) Риск развития постлучевого остеонекроза и другие варианты остеонекроза челюсти. Пациенты, которые прошли лучевую терапию для лечения злокачественных новообразований черепно-лицевой области, подвергаются риску постлучевого остеонекроза в месте хирургической процедуры, такой как удаление зуба. Поэтому у многих из этих пациентов есть зубы, которые обычно не поддаются лечению, но которые сохраняются с помощью эндодонтического лечения, чтобы избежать риска постлучевого остеонекроза. В отчёте был задокументирован результат лечения 22 пациентов, получавших эндодонтическое лечение после облучения 50 Гр в этой области в течение предыдущих 6 месяцев. В среднем через 19 месяцев было обнаружено, что лечение оказалось успешным у 91% пациентов, что соответствовало средним значениям лечения для здоровых пациентов в других исследованиях.

Однако лечение пациентов, перенёсших лучевую терапию, часто осложняется образованием фиброзной ткани, которая не позволяет адекватно открывать рот (рис. 2). Сообщалось, что около 66-70 Гр лучевой терапии приводят к прогрессирующему снижению витальности пульпы и ответу на электрическое тестирование в течение 12 месяцев. Кроме того, сухость в полости рта приводит к рецидиву кариеса, что ухудшает прогноз.

Рисунок 2. Клинический случай заболевания пожилого пациента, которому была сделана гемимандибулэктомия с правой стороны для лечения рака полости рта вместе с лучевой терапией; это лечение привело к серьёзному ограничению открывания рта. Пациент мог открыть рот только на 15 мм у резцов, что очень затрудняло введение рентгенографических датчиков, зеркал и стоматологических инструментов. А. Некачественная предоперационная рентгенограмма показывает предыдущую реставрацию, которая поставила под угрозу здоровье пульпы и привела к перирадикулярному поражению. В. Было предпринято лечение для предотвращения постлучевого остеонекроза и сохранения функции зуба. Осложнения возникли в области фуркации, поскольку врач не смог использовать зеркало и наконечник одновременно при препарировании доступа.

За последнее десятилетие было установлено, что пациенты, получающие бисфосфонатную терапию, могут быть подвержены риску развития связанного с бисфосфонатами остеонекроза челюсти. Этот риск выше у пациентов, получающих бисфосфонаты внутривенно, особенно если одновременно используется более одного препарата. Риск возрастает с увеличением продолжительности применения бисфосфонатов и при проведении хирургических процедур, таких как удаление зуба. Хотя бисфосфонатный некроз встречается редко, он может возникать после эндодонтического лечения или эндодонтической операции. При ортоградном эндодонтическом лечении пациента, получающего внутривенные бисфосфонаты, следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить мягкие ткани. Например, кламмеры должны быть установлены аккуратно, чтобы избежать повреждения мягких тканей и альвеолярной кости.

При применении пероральных бисфосфонатов риск развития остеонекроза гораздо ниже. Различий в эндодонтическом исходе между пациентами, принимающими пероральные бисфосфонаты, и теми, которые их не принимают, не наблюдается.

л) Вирусные инфекции:

1. ВИЧ/СПИД. Когда впервые был обнаружен вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), практикующие врачи опасались, что у пациентов с ВИЧ-инфекцией, имеющих настолько тяжёлое состояние, возникнут серьёзные осложнения в течении и при лечении осложнённых форм кариеса, особенно у пациентов, у которых количество клеток кластера дифференцировки 4 (CD4+) упало ниже 200/мл. Однако когортное исследование пациентов с синдромом приобретённого иммунодефицита (СПИД), получавших различные стоматологические процедуры, показало, что пациенты, по-видимому, не испытывали чрезмерной боли при эндодонтическом лечении и не являлись носителями более агрессивной инфекции. Кроме того, через 1 год после лечения не было замечено никакой разницы в результатах лечения между ВИЧ-позитивными пациентами и теми, кто не был заражён вирусом.

2. Вирус герпеса. Существует много различных типов вируса герпеса, которые поражают людей. Это вирус ветряной оспы, который вызывает опоясывающий лишай; герпесвирусы человека (1-8-й типы); цитомегаловирус человека и вирус Эпштейна-Барр.

Инфекции Herpes zoster часто представляют собой диагностическую дилемму, потому что после заживления герпетических пузырей пациент может страдать от постгерпетической невралгии, которая напоминает эндодонтическую боль. Тщательный сбор анамнеза заболевания и диагностические тесты должны помочь врачу определить это состояние и принять правильное решение и/или направить пациента к другому специалисту. Однако герпетическая инфекция может также привести к спонтанным поражениям пульпы.

Периапикальные поражения у пациентов, инфицированных цитомегаловирусом или вирусом Эпштейна-Барр, но не вирусами простого герпеса, могут быть более крупными и болезненными. Кроме того, необратимый пульпит или острые эндодонтические инфекции могут быть связаны с более высокой частотой вируса Эпштейна-Барр или патогенов вирусов герпеса. Однако до сих пор окончательно не известно, потенцирует ли вирусная ассоциация развитие более агрессивных форм эндодонтических заболеваний или же результаты небольших исследований и факты заболевания, отмеченные в отчётах, были случайными. В одном систематическом обзоре не было выявлено значимой связи между цитомегаловирусом или вирусом Эпштейна-Барр и эндодонтическим поражением.

м) Серповидноклеточная анемия. Серповидноклеточная анемия характеризуется врождённой аномалией эритроцитов, которая приводит к недостаточному насыщению крови кислородом. Более мягкая форма заболевания, известная как серповидноклеточный признак, является результатом гомозиготной передачи поражённого гена. Оральные проявления серповидноклеточной анемии включают рентгенографический «стремяночный» трабекулярный рисунок кости, гипоминерализацию эмали, кальцификацию корневых каналов, увеличенное резцовое перекрытие и чрезмерную сагиттальную щель. Более ранняя серия случаев показала спонтанное развитие поражения пульпы в некоторых некариозных зубах у пациентов с серповидноклеточной анемией. Совсем недавно было показано, что у пациентов с серповидноклеточной анемией орофациальная боль встречается значительно чаще, чем в контрольной группе, а также наблюдается некроз пульпы в 6% зубов, не имеющий очевидной причины развития, по сравнению с контрольной группой.

н) Курение. Проблемы со здоровьем полости рта, связанные с курением, в том числе рост заболеваний пародонта, мукозитов и предраковых и злокачественных поражений полости рта, хорошо задокументированы. В последнее время возник интерес к вопросу о связи курения с поражениями пульпы и периапикальных тканей. Курение также связано с высокой распространённостью периапикальных поражений и с лечением корневых каналов как маркером поражений пульпы и периапикальных тканей. Частота лечения корневых каналов (как маркер эндодонтического заболевания и его лечения) возрастала с увеличением продолжительности курения и снижалась у курильщиков, бросивших курить более чем за 9 лет до момента оценки. Было, кроме того, показано, что курение увеличивает частоту возникновения боли и/или отёка после эндодонтических манипуляций. Сообщалось, что курение изменяет иммунорегуляторную функцию цитокинов и хемокинов в пульпе зуба. Кроме того, у курильщиков, как правило, больше послеоперационных инфекций, чем у некурящих.

о) Генетическая предрасположенность. Было установлено несколько связей полиморфизма генов с результатами эндодонтического лечения. Так, было обнаружено, что аллель 2 интерлейкина-1β ассоциирован со снижением заживления после эндодонтического лечения. Сообщалось, что полиморфизм генов IL-1β, IL-6 и IL-8 ассоциирован с апикальным периодонтитом.

Однако следует отметить, что данные ассоциации не доказывают причинно-следственной связи и что для подтверждения этих первоначальных выводов необходимы исследования с большей выборкой.

- Читать "Особенности эндодонтического лечения у пожилых пациентов"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.4.2023