Показания и противопоказания для повторного ортоградного эндодонтического лечения зуба

При выполнении лечения корневых каналов с использованием современных методов врач ожидает хороших результатов, которые успешно демонстрируют проведённые исследования. Первоначальное эндодонтическое лечение, однако, не всегда устраняет очаг инфекции и восстанавливает функции зуба по множеству причин.

Из-за отсутствия адекватной дезинфекции системы корневых каналов может не наблюдаться восстановление тканей пародонта. Бактерии могут сохраняться после первоначального лечения в участках, которые были недоступны для инструментальной обработки и ирригации. Причины неэффективного лечения включают отсутствие изоляции зубов; неадекватную очистку, механическую обработку и ирригацию; неполноценную обтурацию (рис. 1).

Рисунок 1. А. У пациента наблюдается чувствительность при пальпации и перкуссии. Обзор периапикальной рентгенограммы левого верхнего первого моляра показывает наличие апикальной патологии. В. Периапикальная рентгенограмма левого нижнего первого моляра показывает неполную обтурацию и большое поражение периапикальных тканей. Реставрация была разрушена, и зуб нуждается в восстановлении искусственной коронкой

Помимо сложных анатомических вариаций корневого канала, проблемой может стать обструкция корневых каналов, в том числе кальцификация. Повторное инфицирование корневого канала после первоначального лечения также способно привести к прогрессированию заболевания. Повторная инвазия микроорганизмов в первую очередь вызывается коронковым микроподтеканием и рецидивирующим кариесом. Кроме того, первоначальное лечение может быть неудачным из-за длительного использования временных материалов до изготовления окончательных реставрации.

Отсутствие восстановления тканей после первоначального лечения корневых каналов также может быть связано с протокольными ошибками или наличием биоплёнок. Ошибки в лечении включают перфорации, транспортацию канала, перелом инструмента и образование ступеней — каждая из них может негативно повлиять на исход лечения.

Также важно понимать, что вертикальные переломы корней иногда могут выглядеть как незаживающие поражения. Это продольные переломы, которые возникают после лечения корневых каналов и могут быть связаны с ослаблением корней от чрезмерного удаления дентина или просто с нагрузкой зубов при нормальном функционировании.

а) Причины отсутствия восстановления тканей после первичного эндодонтического лечения. Значительное сокращение или устранение бактерий в системе корневых каналов после первичного эндодонтического лечения должно уменьшить очаг периапикального поражения. Причинами неудачи первичного эндодонтического лечения могут являться неспособность устранения бактерий, внесение внутрикорневых микроорганизмов, внекорневые инфекции, реакции на инородное тело, осложнения во время лечения и неэндодонтические причины, такие как вертикальный перелом корня, травмы и заболевания тканей пародонта.

В большинстве исследований неблагоприятных исходов эндодонтического лечения сообщается, что микроорганизмы в корневых каналах или перирадикулярные поражения способствуют сохранению апикального периодонтита (рис. 2).

Рисунок 2. А. Предоперационная рентгенограмма правого верхнего второго премоляра показывает большое поражение периапикальных тканей. В. Сагиттальный реформат конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) показывает необтурированное пространство канала в апикальной части и поражение периапикальных тканей, распространяющееся в верхнечелюстную пазуху (обозначено стрелкой), С. Корональный реформат КЛКТ показывает полную резорбцию дна верхнечелюстной пазухи в области корня (обозначено стрелкой), D. Послеоперационная рентгенограмма показывает обтурацию корневого канала минерал триоксид агрегатом. Е. Рентгенограмма через 3 месяца после лечения показывает уменьшение поражения периапикальных тканей. F. Рентгенограмма через 6 месяцев после лечения показывает хорошее восстановление периапикальных тканей. G. Сагиттальный реформат КЛКТ через 6 месяцев после лечения показывает как восстановление периапикальных тканей, так и ремоделировку дна верхнечелюстной пазухи (обозначено стрелкой). Н. Корональный реформат КЛКТ через 6 месяцев после лечения показывает полное восстановление дна верхнечелюстной пазухи (обозначено стрелкой)

б) Диагностика и варианты повторного лечения. Диагностика зуба, нуждающегося в повторном эндодонтическом лечении, должна основываться на клинических признаках и симптомах, рентгенологических и при необходимости томографических исследованиях.

Периапикальные рентгенограммы следует выполнять под двумя различными горизонтальными углами для оценки качества обтурации, уровня альвеолярной кости, наличия пропущенных корневых каналов, ошибок лечения, резорбций и латеральной или периапикальной рентгенопрозрачности (рис. 3).

Рисунок 3. Важность выполнения предоперационных периапикальных рентгенограмм под разными углами. А. Второй левый нижний моляр со сломанным инструментом в одном из мезиальных корневых каналов. В. Рентгенограмма того же зуба под другим горизонтальным углом показывает возможность транспортации корневого канала, а также перфорации в одном корне. С. Выполнение периапикальной рентгенограммы левого верхнего первого моляра в дистальной проекции привело к наложению дистобуккального корня на нёбный. D. Рентгенограмма под другим горизонтальным углом показывает сломанный инструмент в дистобуккальном корне

Введение конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) в эндодонтию оказало значительное положительное влияние на диагностику и планирование лечения. КЛКТ-визуализации показывают больше поражений периапикальных тканей по сравнению с двумерными обычными рентгенологическими методами. Torabinejad и соавт. в своём исследовании показали, что после эндодонтического лечения 20% зубов, которые не имели видимых рентгенологических поражений периапикальных тканей, продемонстрировали периапикальную рентгенопрозрачность размером 1 мм при оценке КЛКТ.

Исследователи предостерегли врачей от того, чтобы рассматривать эти поражения как свидетельство неудачи лечения, потому что рентгенопрозрачность может обозначать поражение в фазе заживления, стойкие поражения периапикальных тканей или даже фиброзный рубец. Они рекомендовали дальнейшее наблюдение, а также проработку этих случаев, с тем чтобы определить истинную природу участков рентгенопрозрачности (рис. 4).

Рисунок 4. Пример работы со случаем, в котором на КЛКТ-визуализации выявлено поражение периапикальных тканей. А. Наличие большого поражения периапикальных тканей вокруг верхнего левого бокового резца. В. Эндодонтическое лечение бокового резца. С. Восстановление периапикальных тканей через 2 года после лечения. D. Наличие очага рентгенопрозрачности вокруг верхнего бокового резца в аксиальной проекции зуба через 2 года после лечения (показано белой стрелкой). В этом случае не требуется никакого лечения, потому что у пациента нет жалоб и признаков заболевания, и на контрольной рентгенограмме видно уменьшение очага поражения по сравнению с предоперационной рентгенограммой

Как внутрикорневые, так и внекорневые инфекции могут привести к отсутствию результата после эндодонтического лечения. Если периапикальная рентгенограмма показывает адекватное эндодонтическое лечение, то в качестве причины неудачи следует рассматривать наличие инфекции в периапикальных тканях.

Причина, по которой зуб требует повторного эндодонтического лечения, всегда должна быть обоснованна. В дополнение к таким случаям, как разрушение уже существующей реставрации, нарушение её герметичности или неприемлемая эстетика, повторное эндодонтическое лечение должно быть выполнено для зубов с неадекватным лечением корневых каналов, несмотря на отсутствие клинических симптомов и рентгенологических признаков имеющейся патологии (рис. 5).

Рисунок 5. А-D. Повторное эндодонтическое лечение необходимо по причине неприемлемой эстетики и перелома коронки правого верхнего центрального резца

В некоторых случаях план повторного лечения будет отличаться от ранее проведённого неудавшегося эндодонтического лечения. На это могут повлиять такие факторы, как личный опыт врача, мастерство, доступный инструментарий, отношение пациента и необходимость эндодонтического лечения. Стоматолог должен описать пациенту все варианты лечения, их риски и преимущества, а также экономические выгоды и недостатки, с тем чтобы пациент смог участвовать в принятии решения.

Пациенты обычно посещают стоматологический кабинет, когда страдают от боли и дискомфорта, нуждаются в коррекции уже существующих реставраций или лечении кариеса, имеют переломы или травмы зубов. Иногда принять решение сложно из-за определённых условий. Было бы целесообразно точно оценивать каждый случай с помощью клинического и рентгенологического обследования и при необходимости направлять пациента к пародонтологу или ортопеду, чтобы убедиться, что зуб подлежит восстановлению и сохранится после эндодонтического повторного лечения. Очень важно преподнести всю информацию простым языком, понятным для пациента. Для лучшего общения следует учитывать возраст пациента, уровень владения языком, на котором вы общаетесь, и образование.

Вариантами лечения в случае неэффективности предыдущего эндодонтического лечения или необходимости в новой постоянной реставрации являются: ортоградное повторное эндодонтическое лечение корневых каналов, хирургическое лечение, реплантация, трансплантация и возможное удаление с последующей установкой имплантата.

г) Показания к повторному ортоградному эндодонтическому лечению. Повторное эндодонтическое лечение считается основным вариантом лечения, когда выявлено неэффективное первичное лечение корневого канала, имеются чувствительность при пальпации и перкуссии, локализованный отёк, рецидив кариеса, негерметичные временные реставрации и некачественная или отсутствующая постоянная реставрация. Рентгенологическая оценка может показать наличие необработанных каналов, некачественное пломбирование каналов с порами, сломанные инструменты, рецидивирующий кариес, не выявленный во время клинического обследования, или реставрацию, имеющую нарушение краевого прилегания.

Все эти факторы потенциально могут способствовать сохранению патологического процесса в периапикальных тканях. Любое сочетание клинических симптомов и рентгенологических признаков может свидетельствовать о том, что излечение отсутствует, но это также может происходить и без какого-либо наличия вышеупомянутых состояний.

д) Противопоказания к повторному ортоградному эндодонтическому лечению. Основным фактором для определения необходимости повторного ортоградного лечения является возможность восстановления зуба после необходимого удаления уже существующих реставраций. Дополнительные ткани зуба могут быть потеряны во время иссечения кариеса и удаления фрагментов старых реставраций. Решение о возможности восстановления зуба часто требует комплексного снятия уже существующих реставраций и оценки оставшейся системы корневых каналов. К прочим факторам относятся наличие обширного поражения тканей пародонта, которое ослабляет поддержку зубов, и/или наличие переломов в области корня или коронки зуба. Пациенты, которые не стремятся сохранить естественный зуб, вряд ли подходят для повторного лечения.

- Читать "Планирование повторного ортоградного эндодонтического лечения зуба"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.6.2023