Электрическая кардиоверсия (ЭКВ) имеет очевидные преимущества перед лекарственной терапией тахикардий. В оптимальных условиях для непосредственного наблюдения и мониторинга точно дозированный электрический разряд может сразу же безопасно восстановить синусовый ритм. Различие между НЖТА и ЖТА менее значимо при выполнении электрической кардиоверсии (ЭКВ), также исчезает проблема трудоемкого подбора дозы препарата и появления ПЭ препарата.

а) Механизмы электрической кардиоверсии (ЭКВ). Электрическая кардиоверсия (ЭКВ) — наиболее эффективный метод купирования тахикардий, связанных с re-entry, таких как ТП и большинство случаев ФП, АВУРТ, реципрокной тахикардией, связанной с синдромом WPW, большинством форм ЖТ, трепетаний желудочков (ТЖ) и ФЖ. Электрический ток, деполяризуя весь возбудимый миокард и, возможно, удлиняя рефрактерность, прерывает контур re-entry и создает электрическую гомогенность, которая купирует re-entry. Механизм, с помощью которого электрический разряд успешно купирует ФЖ, до конца еще не ясен.

Если исчезают предрасполагающие факторы, прерывание тахиаритмий даже на короткий период времени, которое достигается с помощью электрического разряда, может предупредить возвращение тахиаритмии на длительный период, даже несмотря на то что анатомические и электрофизиологические факторы, необходимые для развития тахикардий, продолжают существовать.

Тахикардии, которые возникают при нарушении формирования импульса (автоматизм), включают парасистолию, некоторые формы ПТ, эктопическую узловую тахикардию (на фоне токсичности дигоксина или без токсичности), ускоренный идиовентрикулярный ритм и редкие формы ЖТ. Не рекомендуется выполнять ЭКВ при таких тахикардиях, т.к. они обычно возвращаются через несколько секунд после разряда; высвобождение эндогенных катехоламинов после ЭКВ может усилить аритмии.

Не ясно, может ли ЭКВ купировать тахикардии, вызванные повышенным автоматизмом или триггерной активностью.

б) Технология электрической кардиоверсии (ЭКВ). До выполнения селективной ЭКВ следует провести тщательный осмотр пациента, включая пальпацию пульса на конечностях. До ЭКВ регистрируют ЭКГ в 12 стандартных отведениях, а также мониторируют сердечный ритм во время электроразряда. Пациент, полностью информированный о предстоящей процедуре, должен быть в состоянии натощак и метаболически стабилен; газовый состав крови, pH и электролиты должны быть в норме, признаки токсичности препаратов, принимаемых пациентом, отсутствовать.

Отменять дигиталис за несколько суток до ЭКВ у пациентов без клинических признаков токсичности препаратов нет необходимости; пациентам, у которых есть подозрение на токсичность дигиталиса, не следует выполнять ЭКВ до коррекции состояния. Поддерживающая антиаритмическая терапия (ААТ) за 1-2 сут до ЭКВ у пациентов с ФП может вернуть синусовый ритм у некоторых пациентов, предотвратить рецидивы ФП после восстановления синусового ритма и помочь определить толерантность пациентов к ААП. Также есть информация о том, что ИАПФ и ВРА могут предотвратить рецидив ФП, особенно у пациентов с дисфункцией желудочков.

Самоклеющиеся подушечки, которые накладывают на стандартные верхушечно-передние или верхушечнозадние участки, имеют такой же трансторакальный импеданс, что и электроды. Подушечки используют при селективной ЭКВ или в других ситуациях, когда есть время для их наложения. Электроды диаметром 12-13 см используют для обеспечения максимального поступления тока к сердцу, по преимуществ этих электродов по сравнению с электродами диаметром 8-9 см не выявлено. Большие по размеру электроды могут распространять ток интракардиально на большее пространство, что снижает повреждение миокарда током.

Синхронизированный разряд (т.е. один разряд во время комплекса QRS) используют во всех ЭКВ для всех нарушений, кроме очень быстрой ЖТ, как при ТЖ или ФЖ. Повреждение миокарда электрическим током, несмотря на то что оно обычно минимально, возрастает по мере увеличения используемой энергии разряда, поэтому следует применять минимальный эффективный электрический разряд. Таким образом, разряд при ЭКВ дозируется в зависимости от клинической ситуации. Импульсы в диапазоне 25-50 Дж успешно купируют большинство НЖТ, за исключением ФП. Эти импульсы следует применять в первую очередь.

При отсутствии результата нужно создать второй импульс с большей энергией разряда. Начальный уровень для купирования ФП с помощью монофазного аппарата должен быть не < 100 Дж, однако при использовании новых двухфазных систем можно добиться успеха с импульсом в 25 Дж. Мощность разрядов можно увеличивать ступенчато; смело можно применять импульсы до 360 Дж. Переднезадние электроды могут иметь большую эффективность, чем верхушечно-передние, если на импульсном векторе будет расположена большая часть предсердий.

Если разряд в 360 Дж не смог восстановить ритм, повторные импульсы той же энергии могут достичь результата при снижении импеданса грудной клетки; иногда также может помочь изменение полярности электродов. Прием ибутилида показан для облегчения перевода ФП в синусовый ритм. Если все попытки наружной ЭКВ исчерпаны, можно попробовать провести внутрисердечную дефибрилляцию. У пациентов со стабильной ЖТ сначала целесообразно использовать импульсы с энергией 25-50 Дж. Если ТА необходимо купировать немедленно, можно начинать с большей энергии.

Для купирования ФЖ бифазным устройством обычно используют 100-200 Дж (при монофазном — 200-360 Дж), хотя купировать ФП можно значительно меньшей энергией (< 50 Дж), если разряд производят вскоре после начала аритмии, например при использовании самоклеющихся электродов в электрофизиологической лаборатории.

Во время селективной ЭКВ можно применить барбитурат короткого действия (метогекси гал), седативное ЛС (пропофол) или амнестический препарат (диазепам или мидазолам). Присутствие анестезиолога обязательно; необходима в/в катетеризация, следует проводить мониторинг пульсовой оксиметрии, ЭКГ и АД. Неотложный реанимационный набор должен быть наготове.

До выполнения электрической кардиоверсии (ЭКВ) пациенту можно дать 100% кислород в течение 5-15 мин через назальный зонд или маску, его подачу следует продолжать во время всей процедуры. Во время глубокой седации может понадобиться мануальная ИВЛ для профилактики гипоксии. Для пациентов во время срочной ЭКВ важна адекватная седация, т.к. некоторые пациенты, которым была проведена ЭКВ без седации (возможно, из-за трудностей при лечении аритмии), в дальнейшем отказывались от медицинской антиарит-мической помощи из-за боязни заново пережить ЭКВ без соответствующей премедикации.

У 5% пациентов с ФП невозможно восстановить синусовый ритм с помощью наружной ЭКВ, несмотря на такие профилактические мероприятия, как лечение ибутилидом и использование двухфазной системы. Важно дифференцировать невозможность восстановления синусового ритма, что свидетельствует о недостаточной энергии электрического разряда, поступающего к предсердиям, от невозможности поддерживать синусовый ритм после временного прекращения ФП; в последнем случае (ранний рецидив ФП) импульс большей энергии не поможет, т.к. ФП уже была купирована, но быстро вернулась.

Предварительное лечение антиаритмическими препаратами (ААП) может способствовать поддержанию синусового ритма после ЭКВ. Пациенты, у которых не удается купировать ФП наружным разрядом, как правило, страдают ожирением или тяжелой ХОБЛ. В этих случаях можно выполнить внутреннюю ЭКВ, используя катетеры специальной конфигурации с многочисленными большими электродами, созданными для распространения энергии разряда. Используя стандартный чрескожный доступ, эти катетеры можно поместить латерально в ПП и коронарный синус, чтобы вектор разряда прошел через наибольшую часть предсердий. При такой конфигурации с помощью внутреннего разряда в 2-15 Дж можно купировать ФП у 90% пациентов с аритмиями, рефрактерными к трансторакальным разрядам. Есть сообщения о выполнении чреспищеводной ЭКВ.

- Читать "Показания для электрической кардиоверсии (ЭКВ)"

1. Механизмы и технология электрической кардиоверсии (ЭКВ)
2. Показания для электрической кардиоверсии (ЭКВ)
3. Осложнения электрической кардиоверсии (ЭКВ)
4. Принципы лечения аритмий с помощью аблации
5. Показания для аблации дополнительных проводящих путей сердца и ее эффективность
6. Принципы катетерной аблации при АВ-узловой реципрокной тахикардии (АВУРТ)
7. Принципы катетерной аблации при эктопической узловой тахикардии
8. Принципы катетерной аблации аритмий связанных с синусовым узлом
9. Принципы катетерной аблации предсердной тахикардии
10. Принципы катетерной аблации трепетания предсердий