После определения показаний к электрокардиостимуляции (ЭКС) следующим этапом является выбор наиболее подходящего режима электрокардиостимуляции (ЭКС) для пациента. При выборе режима ЭКС необходимо учитывать следующие факторы: основные нарушения ритма, включая хронотропный ответ на физическую нагрузку (ФН), общее физическое состояние, связанное с наличием заболеваний, и толератности к физической нагрузке (ТФН).

Влияние режима электрокардиостимуляции (ЭКС) на заболеваемость и смертность было предметом многих исследований. У пациентов с нарушением функции синусового узла, рандомизированных па группы с ЭКС в режиме AAI или VVI, Abdersen H.R. и соавт. выявили, что частота возникновения ФП и тромбоэмболии легочной артерии выше в группе пациентов с ЭКС в режиме VVI, чем в группе с режимом AAI (р = 0,0083).

Через 3,3 года отсутствовала разница в показателях смертности, но последующий анализ через 5,5 года показал увеличение выживаемости и менее выраженную СН в группе с режимом AAI, а также наблюдалось стойкое снижение частоты возникновения ФП и тромбоэмболических осложнений.

Это единственное исследование, демонстрирующее сниженную смертность при физиологической ЭКС, возможно, вследствие того, что в качестве физиологического режима использовали режим AAI. При этом режиме ЭКС у пациента сохраняется собственное АВ-проведение и отсутствует нефизиологическая ЭКС из правого желудочка, что происходит при ЭКС в режимах VVI или DDD.

PASE (Pacemaker Selection in the Elderly) — проспективное рандомизированное одиночное слепое исследование, сравнивающее режимы DDD и VVVR, — не выявило статистически значимых различий в КЖ у пациентов при ЭКС в режимах DDD и VVVR, но обнаружило тенденцию к улучшению КЖ больных с ДСУ, рандомизированных в группу с двухкамерной ЭКС. Возможно, более значимым было то, что 26% пациентов, не переносящих желудочковую ЭКС, были переведены в группу пациентов с двухкамерной ЭКС.

В исследовании СТОРР (Canadian Trial of Physiologic Pacing) сравнивали режим VVIR с режимом DDDR или AAIR; первичными конечными точками являлись общая смертность (ОС) и цереброваскулярные нарушения; вторичными — ФП, частота госпитализаций по поводу ХСН и смертность от сердечных причин. В этом исследовании было показано, что при физиологической ЭКС (DDD/AAI) уменьшалась частота возникновения постоянной ФП, но КЖ и смертность не изменялись.

В исследовании MOST (Mode selection trial) пациенты с дисфункцией СУ были рандомизированы в группы с режимом VVI или DDD. Первичными конечными точками служили общая смертность (ОС) и цереброваскулярные нарушения. В этом исследовании не было отмечено никаких различий в показателях смертности, но было продемонстрировано снижение частоты возникновения ФП, уменьшение симптомов ХСН и некоторое улучшение КЖ больных при физиологической стимуляции.

Таким образом, исследованием были доказаны значимые преимущества двухкамерной ЭКС по сравнению с однокамерной.

В исследовании UKPACE (United Kingdom Pacing and Cardiovascular Events) сравнивали режимы DDD и VVI у пациентов > 70 лет с наличием АВБ II или III степени. В этом исследовании отсутствовали значимые различия между режимами ЭКС. Первичной конечной точкой являлась ОС, вторичными — смертность от сердечно-сосудистых причин, частота развития ФП, количество госпитализаций по поводу ХСН, частота развития цереброваскулярных нарушений или ТЭО, количество повторных операций.

Исследование DAVID (Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator) было выполнено для сравнения эффектов двухкамерной ЭКС и страховочной желудочковой ЭКС у пациентов с показаниями к ИКД-терапии, но без показаний к ЭКС, без реципрокных предсердных аритмий в анамнезе и ФВ ЛЖ 40%. Пациенты были рандомизированы в группы с режимом DDDR с минимальной частотой 70 уд/мин и режимом VVI с частотой 40 уд/мин.

Двухкамерная ЭКС не имела преимуществ и только увеличивала частоту наступления комбинированной конечной точки — летальный исход и количество госпитализаций по поводу прогрессирования ХСН.

В дальнейшем доказательства неблагоприятных эффектов ЭКС из верхушки ПЖ при отсутствии необходимости в желудочковой ЭКС были обнаружены при проведении сопутствующих исследованию MOST клинических испытаний. Они выявили, что у пациентов с нормальной длительностью комплекса QRS количество желудочковой ЭКС — важный предиктор частоты госпитализации по поводу ХСН. Риск ФП линейно зависит и от количества желудочковой ЭКС. Это справедливо даже тогда, когда АВ-синхронность сохранена.

Эти результаты привели к разработке алгоритмов ЭКС, позволяющих избежать желудочковую ЭКС. В отличие от ИВР, работающих только в режиме предсердной ЭКС, двухкамерные ИВР способны динамично изменять АВ-интервал с целью сохранения собственной желудочковой деполяризации, а другие ИВР могут позволять одной или нескольким P-волнам пройти без последующего желудочкового стимула в целях поддержания собственной желудочковой деполяризации.

а) Режимы и временные циклы. Преимущества и недостатки каждого режима стимуляции не могут быть определены окончательно до тех пор, пока не станет понятным временной цикл каждого из них.

б) Однокамерная триггерная элекгрокардиостимуляция. При однокамерной триггерной ЭКС (режимы ААТ и VVT) выходной импульс образуется каждый раз при детекции собственной активности сердца. Эта особенность повышает частоту использования батареи, увеличивая скорость ее разряда, и изменяет форму собственного спонтанного комплекса на ЭКГ. Однако этот режим может служить хорошим маркером для детекции собственных биопотенциалов и предотвращать неадекватное подавление вследствие гиперчувствительности, когда у пациента отсутствует стабильный замещающий ритм. Триггерную ЭКС применяют нечасто.

в) Желудочковая блокирующая стимуляция. VVI — режим ЭКС, который предусматривает возможность детекции желудочковой активности, позволяющей подавлять работу ИВР. ИВР в режиме VVI рефрактерны к интервалу после навязанной или обнаруженной желудочковой активности — желудочковый рефрактерный период. Любая желудочковая активность во время желудочкового рефрактерного периода не воспринимается и не перезапускает временной цикл.

Режим VVI защищает пациента от фатальных брадиаритмий, но не восстанавливает и не поддерживает АВ-синхронность и не обеспечивает частотную адаптацию при хронотропной несостоятельности у пациентов, собственный синусовый ритм которых не возрастает в ответ на физиологическую потребность.

У некоторых больных при режиме VVI происходит ухудшение гемодинамики во время желудочковой ЭКС. Ухудшение гемодинамики при нормально функционирующей системе ЭКС, которое вызывает явные симптомы или не позволяет пациенту достигнуть оптимального уровня двигательной активности, называют синдромом ИВР. Сначала этот синдром обнаруживали при режиме VVI, но он возможен в любом режиме ЭКС при АВ-диссоциации.

Наиболее характерными симптомами синдрома ИВР являются общее недомогание, чувство нехватки воздуха, головокружение, утомляемость, пульсация в области шеи или живота, атипичная боль в груди, что делает синдром ИВР сложным для диагностики.

- Читать "Принципы электрокардиостимуляции в режиме AAI - предсердного торможения"

1. Выбор режима работы электрокардиостимулятора (электрокардиостимуляции)
2. Принципы электрокардиостимуляции в режиме AAI - предсердного торможения
3. Принципы двухкамерной электрокардиостимуляции в режиме DDI
4. Принципы двухкамерной электрокардиостимуляции в режиме VDD
5. Принципы двухкамерной электрокардиостимуляции в режиме DDD
6. Показания к частотно-адаптивной электрокардиостимуляции и схема выбора алгоритма ЭКС
7. Выбор датчика для частотно-адаптивной электрокардиостимуляции (ЭКС)
8. Принципы имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС)
9. Программирование искусственного водителя ритма (ИВР)
10. Осложнения имплантации искусственного водителя ритма (ИВР)