Химиотерапия заняла ведущее место в лечении больных туберкулезом. На сегодняшний день накоплен большой опыт по применению химиотерапевтических препаратов и разработаны принципы современной терапии туберкулеза.

В современных условиях лечение больных туберкулезом органов дыхания является комплексным и проводится на фоне соответствующего гигиенодиетического режима. Оно включает проведение химиотерапии противотуберкулезными препаратами (ПТП), активационной патогенетической терапии, коллапсотерапии и хирургического лечения. Современная длительная химиотерапия, проводимая комбинацией нескольких ПТП, является полихимиотерапией.

Активационная патогенетическая терапия направлена на активацию защитных систем организма и на повышение противовоспалительного потенциала организма, активацию иммунной системы, стимуляцию репаративных процессов в организме. Коллапсотерапия и хирургическое лечение больных туберкулезом органов дыхания проводятся по имеющимся показаниям как впервые выявленным больным, так и при хроническом туберкулезном процессе. Курсы лечения больных или отдельные его этапы проводятся в стационарах с круглосуточным или только с дневным пребыванием. Независимо от формы лечения больных оно должно соответствовать стандартам и учитывать преемственность.

Терапевтический эффект противотуберкулезных препаратов (ПТП) обусловлен их антибактериальным действием. Он зависит от туберкулостатической активности химиотерапевтических средств, от состояния бактериальной популяции и ее чувствительности к препаратам. При химиотерапии имеет место влияние препаратов не только на МБТ, но и на различные органы и системы больного человека. Это требует соответствующей коррекции в процессе лечения.

Клиническая эффективность противотуберкулезных средств зависит от многих факторов. Основными из них являются: бактериостатическая активность крови, взаимодействие с другими препаратами, проницаемость в зоны поражения, способность действовать внутриклеточно, лекарственная устойчивость возбудителя и переносимость препаратов больными.

Уровень бактериостатической активности препарата в значительной степени зависит от его дозы. Суточная доза противотуберкулезных препаратов может вводиться в один прием или разделяться на несколько приемов. Целый ряд препаратов, таких как изониазид, рифампицин, стрептомицин, канамицин, этамбутол, биомицин (флоримицин), применяются однократно в течение суток. Это требует улучшения контроля их приема для создания в организме больных высокого пика концентрации химиопрепаратов.

Суточная доза таких средств, как этионамид (протионамид), пиразинамид, тиоацетазон, циклосерин, ПАСК, применяется в 2 или 3 приема.

Эффективность химиотерапии тесно связана с ее длительностью. Длительность химиотерапии колеблется от 6 до 18 мес. в зависимости от клинической формы туберкулеза, его фазы, распространенности процесса и его давности. Раннее прекращение химиотерапии приводит к обострению туберкулезного процесса за счет размножения оставшейся части бактериальной популяции. Поэтому большое значение имеет определение оптимальных сроков химиотерапии, как при составлении плана лечения, так и в процессе его проведения в зависимости от динамики заболевания и эффективности лечения. В течение всего времени лечения химиопрепараты должны приниматься больными регулярно.

Во фтизиопульмонологии существует понятие «режим химиотерапии». Под ним подразумевается выбор определенной комбинации химиопрепаратов, их дозировки, способа применения в виде однократной суточной дозы или разделенной на 2—3 приема, путей введения (внутрь, внутривенно, в виде аэрозолей, эндобронхиальных вливаний, ректально), определения оптимальной продолжительности химиотерапии и ежедневного или интермиттирующего ритма применения химиопрепаратов.

Химиотерапия больных туберкулезом проводится комбинацией противотуберкулезных средств. Применение одного препарата (монотерапия) недопустимо. Комбинированная химиотерапия необходима для эффективного воздействия на бактериальную популяцию, состоящую из чувствительных микобактерий и устойчивых мутантов к отдельным препаратам.

При выборе химиопрепаратов на различных этапах лечения учитывается их влияние на внутриклеточно и внеклеточно расположенные МБТ. При прогрессирующих формах туберкулеза имеется интенсивное размножение их в организме человека и распространение различными путями. При этом появляются новые участки воспаления, развивается казеозный некроз. Большинство МБТ в таких случая находится внеклеточно, а та часть бактериальной популяции, которая оказалась фагоцитированной макрофагами, после интенсивного внутриклеточного размножения обусловливает разрушение фагоцитов и также оказывается расположенной внеклеточно.

По мере затихания туберкулезного процесса величина бактериальной популяции уменьшается вследствие подавления размножения микобактерий. В условиях продолжающейся химиотерапии и уменьшения бактериальной популяции в организме больного сохраняется часть МБТ, которые находятся в состоянии персистирования. Персистирующие МБТ нередко выявляются только микроскопическим методом, так как при посеве на питательные среды они не растут. Такие микобактерий называют «спящими» или «дремлющими», иногда «убитыми». В качестве одного из вариантов персистирования можно назвать так называемые L-формы МБТ туберкулеза.

Подавить жизнедеятельность внутриклеточно расположенных МБТ с помощью противотуберкулезных средств очень трудно. В связи с этим весь период лечения химиопрепаратами принято делить на два этапа.

Первый этап характеризуется интенсивной насыщенной химиотерапией. Назначение его — подавление размножения бактериальной популяции.

Второй этап имеет целью долечивание. Назначение его — воздействие на оставшуюся бактериальную популяцию, в большинстве своем находящуюся внутриклеточно.

Интенсивность лечения повышается применением как минимум трех, а иногда и большего числа химиопрепаратов, 4—5 препаратов ежедневно, что получило название полихимиотерапии.

С состоянием бактериальной популяции тесно связана лекарственная устойчивость МБТ. В клинике всегда необходимо исследовать лекарственную чувствительность МБТ. Отмена химиопрепарата, к которому выявлена лекарственная устойчивость, производится при наличии данных, свидетельствующих о неэффективности химиотерапии или снижении ее эффекта в процессе лечения и, в частности, при продолжающемся выделении МБТ.

Выбор химиопрепаратов и их замена в большой степени зависят от переносимости их больными (толерантности). Оказывая токсическое, сенсибилизирующее действие на организм больного, химиопрепараты могут вызывать побочное действие, проявляющееся различными клиническими симптомами или синдромами. Важной задачей химиотерапии является обеспечение регулярного приема больными назначенных препаратов. Преждевременное прекращение химиотерапии может привести к обострению туберкулезного процесса. Если лечение прекращается на ранних этапах, это неизбежно ведет к прогрессированию заболевания.

Из этого следует, что основным принципом современной этиотропной терапии туберкулеза органов дыхания является длительное, непрерывное, комбинированное назначение 4—5 химиопрепаратов с различными механизмами воздействия на МБТ и с учетом их чувствительности. Терапия туберкулеза должна быть комплексной, то есть предусматривающей повышение эффективности за счет включения средств патогенетического воздействия и хирургических вмешательств.

- Вернуться в оглавление раздела "Фтизиатрия"

1. Дифференциация изменений легочного рисунка на рентгенограмме легких
2. Дифференциация обширного просветления на рентгенограмме легких
3. Дифференциация нарушения бронхиальной проходимости
4. Лечебно-охранительный и гигиенический режимы при туберкулезе
5. Режим полного покоя при туберкулезе - принципы
6. Режим относительного покоя при туберкулезе - принципы
7. Режимы относительного покоя и щадящего режима при туберкулезе - принципы
8. Тренировочный режим при туберкулезе - принципы
9. Рекомендации по питанию больных туберкулезом
10. Принципы лечения (химиотерапии) туберкулеза