Механизмы развития ночного энуреза. Патогенез

Неврология:

Популярные разделы сайта:

Механизмы развития ночного энуреза. Патогенез

Как было показано, ночной энурез — не моносимптомное проявление, а сложный синдром, центральное место в котором составляют нарушения сна и бодрствования. Причиной нарушений сна и бодрствования могут быть различные этиологические факторы как социально-психологического, так и биологического порядка, однако последние занимают больший удельный вес и приводят к более значительным последствиям. Этиологический фактор не всегда четко прослеживается, как, например, при простой форме энуреза. Можно высказать предположение, что при данной форме большое значение имеет фактор наследования, так как наследственная отягощенность по энурезу здесь наиболее выражена (71%). Причем наследуется не столько слабость мочевыделительной системы, сколько особенности становления биоритма сон — бодрствование. Существует мнение, что может наследоваться тип биоритма («жаворонок» или «сова»), позы во сне, феномены нормального и патологического спа — храп, вскрикивания, страшные сны.

Наши наблюдения подтверждают эту возможность. При невротической форме нарушения биоритма вызваны сильными психическими травмами [Гарбузов В. И. и др.]. Нарушения сна при диэнцефальных и эндокринных расстройствах (эндокринопатическая форма ночного энуреза) детально изучены в эксперименте и клинике и доказаны их многообразие и сложность, поскольку непосредственно поражены системы регуляции сна [Латаш Л. П., Вейн А. М.]. Сложнее объяснить нарушения сна при невропатической форме. Почти у всех пациентов с невропатией имелись осложнения перинатального периода, что, собственно, и составляет суть невропатии (т. е. врожденной детской нервности). Как показали современные исследования в области неонатологии [Евсюкова И. И., Dreyfus-Brisac С.], нарушения этого периода приводят к серьезным последствиям в виде задержки созревания систем сна и бодрствования.

Именно при невропатической форме мы встречаем самые тяжелые и многообразные нарушения сна у больных. Страдает не только ПС, но и МС и наиболее глубоки изменения бодрствования.

Что касается связи эпилепсии и сна (эпилептическая форма), то она составляет предмет многочисленных исследований и широкого обсуждения и большинство исследователей признают их взаимосвязь несомненной [Сумский Л. И., Сараджишвили П. М., Геладзе Т. Ш.]. При диспластической форме нарушения сна вторичны, и непроизвольное мочеиспускание обусловлено анатомическими и тяжелыми функциональными изменениями регуляции акта мочеиспускания, хотя и здесь могут встретиться случаи задержки созревания отдельных стадий сна. Таким образом, этиологические факторы могут быть различными, а ночной энурез — специфический по проявлению и полиэтиологический по происхождению синдром нарушения биоритма сон — бодрствование.

Каким образом нарушения сна ведут к появлению непроизвольного мочеиспускания? Возникновение акта энуреза происходит в большинстве случаев (кроме диспластической формы) не из-за «поломки» в иннервации мочевыводящих путей, а вследствие функциональных перестроек регуляторных механизмов. О том, что нарушения сна первичны по отношению к акту ночного энуреза, говорят следующие факты:
1) нарушения сна в анамнезе больных отмечаются раньше возникновения энуреза;
2) нарушения сна в течение ночи начинаются до возникновения акта мочеиспускания;
3) после мочеиспускания нарушения сна исчезают;
4) препараты, уменьшающие диурез (например, адиурекрин) и не способствующие восстановлению сна, после короткого эффекта приводят, в конечном счете, к ухудшению;
5) средства, способствующие нормализации сна, оказывают выраженное терапевтическое действие.

Итак, нарушения сна первичны по отношению к энурезу. Они проявляются в виде значительно редуцированной стадии ПС и патологически удлиненном МС. Современные электрофизиологические исследования показывают, что, несмотря на вариабельность длительности циклов сна, они все же проявляют четкую тенденцию к устойчивости в пределах ультрадианных (90 мин) ритмов и при их нарушении происходят компенсаторные перестройки в последующие дни [Broughton В., Gastaut H.].

Трудно себе представить, чтобы в развивающемся организме ребенка, страдающего энурезом, но здорового в других отношениях, не происходили бы восстанавливающие сон компенсаторные перестройки, поскольку ультрадианные ритмы имеют отношение к основным биоритмам. На основании собственных исследований и анализа литературы мы пришли к убеждению, что такие компенсаторные процессы восстановления сна при ночном энурезе существуют. Более того, акт непроизвольного мочеиспускания и представляется как самый существенный элемент этой компенсаторной перестройки.

Механизм компенсаторной роли акта мочеиспускания можно представить следующим образом. На первом этапе происходит усиление активности синхронизирующих систем, что приводит к быстрому достижению глубоких стадий сна. Более глубоко, чем в норме, подавляется двигательная и вегетативная активность. Дыхание становится редким и поверхностным, движения отсутствуют — возникает то, что называют «мертвым сном». Столь глубокий сон длится 60—90 мин и затем наступает следующий этап. Обменные, гуморальные и проприоцептивные механизмы, способствующие в норме периодическому «переключению» стадий, в данном случае оказываются недостаточными, поскольку слишком сильны синхронизирующие влияния и слишком слаба активность систем ПС. Бесконечно длиться глубокий сон не может, и организм «вынужден» включить более действенные способы активации. Вторым уровнем активации является усиление двигательной активности — ребенок начинает беспокоиться.

Многие исследователи отмечают, что перед актом мочеиспускания движения приводили к активации ЭЭГ в виде К-комплексов и участков быстрой активности [Гольбин А. Ц., Williams К. et al., Broughton R., Gastaut H.]. По нашим наблюдениям, не всякое движение способствует активации, а только два вида движений: быстрые, резкие (фазические, пароксизмальные) или очень массивные двигательные акты с изменением позы. После них на ЭЭГ регистрируется кратковременное облегчение сна, потом опять наступает углубление сна. Затем вновь наступает уменьшение глубины сна за счет более массивных движений, учащается пульс, усиливается кожно-гальваническая реакция. В клинике этот этап проявляется в виде «периода предвестников». Если беспокойство ребенка все же не приводит к стойкому переключению стадий, то наступает третий этап — вегетативных пароксизмов и прежде всего возникает непроизвольное мочеиспускание. О том, что после акта мочеиспускания наступает ПС, как указывалось, сообщают многие исследователи.

В Международной классификации феноменов сна Н. Gastaut, R. Broughton указывают, что ночной энурез относится к феноменам облегчения сна, а весь период от предвестников до перехода в ПС называют «энуретическим эпизодом». Наши исследования позволили уточнить, что после мочеиспускания наступает не просто переход в другую стадию сна, а происходит еще более глубокая перестройка в виде восстановления ритмичной смены стадий сна в последующее время ночи, исчезновение пароксизмальных явлений на ЭЭГ, нормализация уровня бодрствования в последующий день. Вероятно, мощный поток проприоцептивных импульсов от мышц конечностей и при сокращении детрузора способствует активации стволовых центров ПС и моторных зон коры, способствуя их нормальной ритмической деятельности.

Таким образом, мы полагаем, что физиологический смысл непроизвольного мочеиспускания во сне состоит в его роли компенсаторного «переключателя» стадий сна, отражающего саморегулирующие свойства мозга при нарушении цикличности стадий сна. С этой точки зрения становится возможным объяснить известные, но малопонятные симптомы энуреза:
1. Почему акт мочеиспускания наступает чаще всего через 1 — 1,5 ч после засыпания? — Именно в этот срок (90 мин) в норме происходит переключение стадий сна с МС на ПС и именно в это время необходимо включение компенсаторного механизма.
2. Почему так трудно приучить ребенка просыпаться в определенное время ночи? — Ребенка нельзя приучить к этому, пока он страдает энурезом именно потому, что системы пробуждения у него нарушены и насильственное пробуждение не только не вырабатывает «условного рефлекса», но приводит к еще более глубокой дезорганизации сна. Насильно поднятый ребенок обмачивается вскоре после того, как его уложат.
3. Почему ребенок обмачивается несколько раз за ночь? — Если дисфункция механизмов сна очень глубока, если изменена не только система ПС, но и МС (как при невропатической форме), если после однократного мочеиспускания цикличность сна не восстанавливается, то наблюдаются повторные и многократные акты энуреза на границе стадий сна (до 5—6 раз за ночь).
4. Почему у данного ребенка возникает именно ночной энурез, а не другая моторно-вегетативная реакция? — Исследуя становление биоритма сон — бодрствование в онтогенезе, мы наблюдали, что на ранг их этапах онтогенеза акт мочеиспускания происходил перед пробуждением ребенка первых месяцев, способствуя тем самым переходу в состояние бодрствования. Акт мочеиспускания, таким образом, относится к уже выработанным в фило- и онтогенезе механизмам «переключения» состояний. Этот механизм угасает очень быстро — к году. Можно высказать предположение, что такое раннее угасание этой реакции было закреплено еще в филогенезе.

Для наших далеких филогенетических предков, которые легко становились жертвами хищников, длительное непроизвольное мочеиспускание было слишком невыгодным фактором привлечения к себе по запаху, в то время как они находились в сонном состоянии. Но поскольку эта реакция хорошо «отработана» природой, то она и включается почти первой при требующих компенсации функциональных сдвигах сна. Вероятно, существует своеобразная «лестница» механизмов активации и чем грубей поражение, тем более древние механизмы включаются. При менее грубых повреждениях, как показали эксперименты с кислородным голоданием, появляются пароксизмальные феномены, при более глубоких — стереотипии [Войно-Ясенецкий А. В.].

Первой ступенью в наших исследованиях были усиленные мелкие пароксизмальные движения во сне, которые характеризовались как беспокойство. Второй ступенью был уже акт мочеиспускания. Сам этот акт носит все черты пароксизма (разряда). Насильно высаженный и помочившийся ребенок через несколько минут, заснув, выпускает за короткое время (спазм детрузора?) огромное количество мочи («ренальный взрыв»). Если по каким-то причинам акта мочеиспускания не происходит (прием адиурекрина), то возникают массивные движения клонического типа вплоть до судорог. Именно поэтому при эпилептической форме энуреза нередко припадки во сне и акт энуреза чередуются. Именно потому наблюдаются случаи возникновения судорог при даче больших доз адиурекрина. Именно поэтому у больных энурезом столь многообразны другие пароксизмальные феномены сна.

Гипотеза компенсаторного механизма энуреза позволяет объяснить и более общие закономерности этого страдания, в частности периоды течения. Период манифестации — появление устойчивого механизма компенсаторного переключения стадий — нормализует биоритм и поэтому исчезают клинические симптомы беспокойства днем и ночью. Необъяснимая терапевтическая резистентность, как и самопроизвольное извлечение, становится вполне понятной. До определенного возраста акт непроизвольного мочеиспускания «нужен» организму и он сопротивляется насильственным способам его ликвидации.

Проблема устойчивости патологических систем, поднятая Н. П. Бехтеревой, требует исследования как особый физиологический принцип. При определенных условиях, когда созревают механизмы сна, энурез как компенсаторный механизм становится неактуальным и спонтанно исчезает. Если механизмы сна к определенному возрасту не созревают, то происходит декомпенсация под влиянием нарастающих нагрузок, и тогда возникает обильная и разнообразная симптоматика, описанная выше.

Таким образом, ночной энурез представляет собой специфический по проявлению и компенсаторный по механизму синдром нарушения созревания в онтогенезе биоритма сон — бодрствование и относится к пароксизмальным феноменам патологического сна.

- Читать "Лечение ночного энеруза. Рекомендации"

Оглавление темы "Патологический сон у детей":