Пневмония при инсульте (связанная с инсультом): причины, признаки, диагностика, лечение

Примерно у каждого десятого больного после перенесенного инсульта развивается тяжелая бактериальная инфекция. Особенно часто в острой стадии инсульта наблюдаются пневмонии. Пневмония является независимым прогностически неблагоприятным фактором риска. Поэтому всех больных с инсультом необходимо тщательно обследовать для выявления признаков пневмонии и как можно более раннего начала антибактериальной терапии. В стационарах и центрах реабилитации активно применяют медицинский обеззараживатель воздуха. У больных с повышенным риском следует на ранних этапах применять целенаправленные меры профилактики пневмонии.

а) Определение. Пневмония, ассоциированная с инсультом, - это бактериальная пневмония (таблица ниже), которая может развиться в первые дни после перенесенного инсульта. Раньше в литературе ее обозначали как аспирационную пневмонию, так как дисфагия является важнейшим клиническим фактором риска для пневмонии, ассоциированной с инсультом и нарушения функции желудочно-кишечного тракта»). Инфекционное заболевание может сопровождаться так называемым синдромом системного воспалительного ответа. К нему применимы также клинические критерии сепсиса. В редких случаях, когда появляются признаки острой полиорганной недостаточности, формируется клиническая картина тяжелого сепсиса.

1. Сепсис, тяжелый сепсис, септический шок. Сепсис - инфекция + синдром системного воспалительного ответа
- тяжелый сепсис = сепсис + полиорганная недостаточность
- септический шок = инфекция + синдром системного воспалительного ответа + среднее АД <65 мм рт.ст.

Пневмония при инсульте (связанная с инсультом)

2. Пневмония, ассоциированная с инсультом. Бактериальная пневмония, развившаяся после острого инсульта, - это пневмония, ассоциированная с инсультом!

б) Эпидемиология. Инфекции относятся к наиболее частым осложнениям инсульта. В специализированном сосудистом отделении бактериальные инфекции наблюдаются у 21-65% больных. Для сравнения: средняя частота инфекций в стационаре составляет 6-9%. Чаще всего у больных с инсультом развиваются инфекция мочевыводящих путей и пневмония. Инфекция мочевыводящих путей развивается у 6-27% больных, пневмония - у 5-22%. Частота инфекций коррелирует с первоначальной тяжестью инсульта. Исследования, проведенные на репрезентативных когортах больных, перенесших инсульт, показали, что средний риск заболевания пневмонией в первые 7 дней может достигать 7%.

По сравнению с этими данными средний риск заболевания пневмонией в гериатрическом отделении составляет около 3%. Тяжелый сепсис после острого инсульта встречается редко. Его причинами являются тяжелая пневмония, инфекция мочевыводящих путей или катетерные инфекции.

Примечание. Пневмония как наиболее частое осложнение. Пневмония относится к наиболее частым осложнениям инсульта.

Пневмония при инсульте (связанная с инсультом)

в) Патогенез и патофизиология:

1. Склонность к аспирации. Нарушения сознания, снижение глоточного рефлекса и особенно дисфагия повышают риск аспирации. Это способствует попаданию условно-патогенных бактерий из верхних дыхательных путей в нижние. Так как у больных, перенесших инсульт, часто отмечается повышенный риск аспирации, ассоциированные с инсультом пневмонии нередко относят к аспирационным пневмониям. У больных с дисфагией риск заболевания бактериальной пневмонией повышается в 10 раз. Однако одной только аспирации недостаточно для развития пневмонии. Например, здоровые люди во сне примерно каждую вторую ночь аспирируют секрет ротоглотки, но не заболевают пневмонией. Как правило, у больных после инсульта редко наблюдается аспирация большого количества секрета слизистой оболочки гортани. Аспирация содержимого желудка при так называемом синдроме Мендельсона может вызывать химический пневмонит, но даже у больных с инсультом является очень редким осложнением.

2. Иммуносупрессия. В последние годы было показано, что у части больных после инсульта развиваются признаки тяжелой иммуносупрессии. Синдром иммуносупрессии, ассоциированный с инсультом, характеризуется выраженной лимфопенией, а также нарушением функции лимфоцитов и моноцитов. Иммуносупрессия развивается вследствие повреждения вегетативной нервной системы. Острое поражение центральной нервной системы (ЦНС) приводит к гиперактивации симпатической нервной системы, что становится причиной иммуносупрессии в периферических органах иммунной системы.

Признаки иммуносупрессии, так же как и дисфагия, выявляются уже в первые 24 часа после инсульта. Они могут предшествовать пневмонии, которая, как правило, развивается в первые 2-5 дней. В течение последующих недель иммуносупрессия регрессирует, и риск заболевания пневмонией также снижается.

Таким образом, пневмония, ассоциированная с инсультом, реализуется с помощью двух независимых механизмов, и оба этих механизма значительно повышают риск бактериальной пневмонии. В зависимости от локализации поражения в головном мозге может развиваться не только склонность к аспирации, но также и временное нарушение функции иммунной защиты легких. Сочетание этих двух факторов приводит к развитию пневмонии.

Примечание. Склонность к аспирации и иммуносупрессия. Склонность к аспирации и иммуносупрессия вследствие инсульта являются причинами развития пневмонии!

Пневмония при инсульте (связанная с инсультом)

г) Факторы риска и предикторы пневмонии связанной с инсультом. К клиническим факторам риска пневмонии, ассоциированной с инсультом, относятся дисфагия, пожилой возраст больного (>75 лет) и искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Риск пневмонии повышается по мере нарастания тяжести инсульта (>5 по шкале, разработанной Национальным институтом здравоохранения США [NIHSS - National Institutes of Health Stroke Scale]) и размера очага инфаркт. На основании этих клинических факторов была разработана простая шкала прогнозирования пневмонии после инсульта.

Факторы риска по шкале A2DS2, являющиеся предикторами пневмонии: возраст (А - Age; старше 75 лет), фибрилляция предсердий (А - Atrial Fibrillation), дисфагия (D - Dysphagia), пол (S - Sex; мужской) и тяжесть инсульта (S Severity; N1HSS >5). Оценка более 3 баллов по шкале A2DS2 как признак высокого риска пневмонии имеет чувствительность более 90% и специфичность более 50%. С помощью этой шкалы можно выявить высокий риск пневмонии уже спустя 1 день после инсульта и начать активные профилактические мероприятия.

Наряду с клиническими факторами в качестве факторов риска пневмонии, ассоциированной с инсультом, выделяют некоторые биомаркеры иммунодефицита. К ним относятся Т-клеточная лимфопения и снижение экспрессии HLA-DR моноцитами. Моноцитарная экспрессия HLA-DR - чувствительный маркер иммунокомпетентности, который особенно значительно снижается при сепсисе. Любопытно, что с помощью такого иммуномаркера, как моноцитарная экспрессия HLA-DR можно не только «предсказать» пневмонию, но и идентифицировать спустя несколько дней после инсульта больных с неблагоприятным отдаленным прогнозом (>4 по модифицированной шкале Rankin).

Примечание. Факторы риска пневмонии. К клиническим факторам риска пневмонии относятся дисфагия, высокая степень тяжести инсульта, пожилой возраст больного и ИВЛ.

д) Клинические симптомы и диагностика. В современных руководствах по лечению острой стадии инсульта рекомендуется раннее начало антибактериальной терапии пневмонии, ассоциированной с инсультом, поэтому необходимо как можно раньше поставить диагноз пневмонии.

Наш совет. Критерии. Специфических критериев диагностики пневмонии, ассоциированной с инсультом, не существует.

1. CDC-критерии и клинические симптомы. В диагностике пневмонии, ассоциированной с инсультом, следует ориентироваться на общепринятые CDC-критерии, разработанные Центром по контролю заболеваемости (Center for Disease Control - CDC) для бактериальной пневмонии. Однако их недостаточно для ведения больных, перенесших инсульт, прежде всего потому, что они не позволяют установить диагноз пневмонии, ассоциированной с инсультом, на раннем этапе. Так, например, патологические изменения на обзорной рентгенограмме 1'рудной клетки, на которых основываются CDC-критерии, могут выявляться лишь спустя несколько дней после начала пневмонии. Поэтому врач должен ориентироваться прежде всего на соответствующие клинические симптомы, такие как лихорадка, нарастающая дыхательная недостаточность и гнойная мокрота или секрет трахеи. Рентгенологический метод исследования служит для подтверждения диагноза пневмонии и контроля ее течения.

2. Биомаркеры. Повышение или понижение уровня лейкоцитов крови является одним из диагностических CDC-критериев. Все остальные лабораторные параметры, в соответствии с концепцией CDC, не играют роли в диагностике пневмонии. В клинической практике в качестве одного из неспецифических параметров нередко используется также С-реактивный белок. Однако повышение его уровня не может рассматриваться как диагностический критерий, поскольку оно наблюдается, хоть и в меньшей степени, вследствие локального воспаления в головном мозге, обусловленного инсультом. В настоящее время идет активная разработка специфических диагностических биомаркеров пневмонии, ассоциированной с инсультом.

Пневмония при инсульте (связанная с инсультом)

3. Стратификация риска пневмонии. В клинической практике при поиске диагностических и терапевтических решений наряду с клиническими критериями важную роль играют факторы риска пневмонии. Стратификация факторов риска пневмонии должна проводиться уже на этапе поступления больного в сосудистое отделение. Так как важнейшим клиническим фактором риска является дисфагия, ее диагностика с помощью простой пробы с глотком воды должна быть одной из первых процедур, проводимых в сосудистом отделении. Эта проба обладает низкой чувствительностью. К другим методам диагностики, особенно так называемой немой аспирации, относится видеоф.иоороскопия. Однако больной при этом должен быть доступным для контакта и способным ровно сидеть, что часто бывает невозможно, особенно при тяжелом инсульте. Целесообразно применение шкал риска (например, A2DS2), с помощью которых можно предугадать развитие пневмонии.

Наш совет. Диагностика на основе критериев бактериальной пневмонии. Диагноз пневмонии, ассоциированной с инсультом, ставят на основе общих и клинических критериев бактериальной пневмонии.

Пневмония при инсульте (связанная с инсультом)

4. Диагностика возбудителя. Перед любым назначением антибиотиков необходимо микробиологическое исследование мокроты, секрета трахеи и крови. Чаще всего возбудители (ранней) пневмонии, ассоциированной с инсультом, аналогичны таковым при внебольничной пневмонии. Полирезистентные штаммы (так называемые проблемные микробы) встречаются прежде всего у больных, которые длительное время находятся в стационаре или были госпитализированы с инсультом из домов-интернатов. Инфекционные заболевания у этих пациентов необходимо лечить антибиотиками широкого спектра действия.

е) Профилактика и лечение. Профилактика осложнений - основная задача сосудистого отделения. Не у каждого больного с инсультом имеется повышенный риск пневмонии. Этот риск можно рассчитать с помощью описанных выше шкал.

1. Общие мероприятия. Больных с высоким риском пневмонии необходимо несколько раз в день обследовать для исключения признаков пневмонии и проводить общие мероприятия по ее профилактике. К таким мероприятиям относятся:

• проба на дисфагию;
• глотательные упражнения;
• ранняя мобилизация;
• дыхательные упражнения;
• приподнятие верхней половины тела (на 30-45°);
• исключение из назначений ингибиторов протонной помпы;
• соблюдение гигиены рта (полоскания раствором хлоргексидина);
• отказ от профилактической интубации;
• отказ от профилактического введения желудочного зонда;
• отказ от раннего наложения чрескожной эндоскопической гастростомы (ЧЭГ).

При выявлении дисфагии в пробах на глотание, прежде всего, необходимо проведение «глотательной гимнастики». Для предотвращения аспирации головной конец кровати приподнимают. Ингибиторы протонной помпы, которые нередко назначаются для профилактики стрессовой язвы желудка, увеличивают частоту развития пневмонии, и их применять не следует. Очень важно стремиться на раннем этапе к пероральному или парентеральному питанию. При выраженной дисфагии пероральное питание нередко возможно только через назогастральный зонд. Однако снижению риска пневмонии это не способствует. Так как больные часто ощущают дискомфорт из-за назогастральиого или желудочного зонда, то в случае необходимости длительного питания через зонд из-за сохраняющейся дисфагии его можно заменить наложением ЧЭГ.

Однако от раннего наложения ЧЭГ следует отказаться, так как она, несколько снижает летальность, но значительно ухудшает долгосрочный прогноз. Интубация трахеи, часто практиковавшаяся ранее у больных с тяжелой дисфагией с целью профилактики аспирации, противопоказана, так как она не влияет на частоту развития пневмонии. Интубация и ИВЛ сохраняют свое значение при глобальной дыхательной недостаточности. Частичная недостаточность дыхания должна корректироваться с помощью неинвазивных методов.

Наш совет. Профилактика пневмонии у больных, перенесших инсульт. Больных с высоким риском пневмонии необходимо идентифицировать сразу после госпитализации и начать проводить им общие мероприятия по профилактике пневмонии.

Пневмония при инсульте (связанная с инсультом)

2. Антибиотикотерапия. Профилактическое применение антибиотиков в настоящее время не включено в рекомендации по лечению инсульта, так как его целесообразность не нашла подтверждения в III фазе клинических испытаний. Однако в экспериментах на животных, а также во II фазе клинических испытаний такая терапия оказалась успешной. Существует также опасение, что профилактическая антибиотикотерапия способствует дальнейшему развитию резистентности у бактерий. Многообещающей альтернативой антибиотикам являются иммуномодуляторы, применение которых базируется на концепции иммуносупрессии, вызываемой инсультом.

Выбор антибиотикотерапии у больного пневмонией, ассоциированной с инсультом, зависит от того, имеется ли у него риск госпитальной или мультирезистентной инфекции. Классическая постинсультная пневмония развивается на 2-5-й день после появления неврологических симптомов, ее возбудителем не являются «проблемные микробы». Спектр возбудителей этой ранней пневмонии соответствует спектру при внебольничной пневмонии.

Для лечения постинсулыной пневмонии при обычном риске резистентных возбудителей рекомендуется монотерапия цефалоспоринами 3-го поколения, комбинацией (ацил)аминопенициллинов с ингибиторами бета-лактамазы, а также фторхинолонами. Больным же с высоким риском «проблемных возбудителей» (например, Pseudomonas aeruginosa, метициллин-резистентный Staphylococcus aureus) показано назначение антибиотиков широкого спектра действия. Рекомендуемые комбинации состоят из цефалоспоринов 3-го поколения в сочетании с макролидами или метронидазолом.

Больные с высоким риском «проблемных» микроорганизмов обычно дольше находятся в стационаре, поступают в стационар из домов-интернатов, длительно получают антибиотики или имеют тяжелые сопутствующие заболевания (цирроз печени, почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность). Длительность антибмотикотерапии при достижении эффекта зависит от клинических параметров и, как правило, не должна превышать 7 дней.

Примечание. Госпитальные и полирезистентные штаммы. При назначении антибиотикотерапии перенесшему инсульт больному пневмонией необходимо учитывать возможность развития пневмонии, вызванной госпитальными или полирезистентными возбудителями.

ж) Течение и прогноз. Несмотря на то что пневмония, ассоциированная с инсультом, считается излечимым осложнением, она является независимым фактором риска неблагоприятного отдаленного прогноза. На долю пневмонии приходится 20% ранней смертности; кроме того, она приводит к формированию устойчивого неврологического дефекта после инсульта. Наряду с патогенетической терапией инсульта эффективная профилактика пневмонии является важнейшим компонентом лечения и служит для улучшения прогноза после инсульта.

Примечание. Излечимое осложнение. Пневмония представляет собой излечимое осложнение инсульта, которое значимо влияет на прогноз.

- Читать "Ювенильная миоклоническая эпилепсия. Парциальные приступы у детей"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.3.2022

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.