Организация режима детей при нарушениях сна. Рекомендации

Неврология:

Популярные разделы сайта:

Организация режима детей при нарушениях сна. Рекомендации

Остановимся на некоторых общих правилах организации режима.
Дети грудного возраста. Если ребенок очень беспокоится ночью, «истошно» кричит, а обследование никакой соматической патологии не выявляет, если при этом в вертикальном положении на руках ребенок затихает, а позно-тонический рефлекс стабилизации не выявляется, то, очевидно, речь идет о задержке или извращении созревания биоритма сон — бодрствование. В таких случаях противопоказано применение снотворных. Нет нужды и в госпитализации. Опыт показал, что даже в тяжелых случаях таких детей можно успокоить, переворачивая их несколько раз со спинки на живот или покачав в вертикальном положении справа налево, а также лишний раз покормив или напоив ребенка.

Мы хотим предостеречь от слишком пунктуального выполнения режима ребенка в возрасте до 1 года. Сон ребенка надо «создавать», сон активно «добывается» ребенком, т. е. для того, чтобы заснуть он должен достаточно бодрствовать. Ритмические моторные и сенсорные раздражители «навязывают» синхронизацию ритма в мозговых структурах (акт сосания, укачивание, пение, совпадающие по частоте с медленными ритмами на ЭЭГ).

Увлечение строгими «охранительными режимами» и «правилами приучения» не оправдало себя. Колыбели, колыбельные песни и соска важны для ребенка. Нередко при патологии сна в раннем детстве мы имеем дело с неопытной или слишком строгой матерью, которая «принципиально» не укачивает ребенка и не дает ему соску, хотя именно ритмические раздражители необходимы ребенку. Петь, качать и давать соску необходимо в возможно более раннем возрасте. До месяца ребенка обязательно надо массировать, но пеленать с ручками, особенно беспокойных детей, ибо иначе они еще больше возбуждаются. Известны экспериментальные исследования [Хананашвили М. М.] о роли тактильных прикосновений для стимуляции созревания функций ЦНС в норме и патологии.

Дети в возрасте 1—3 года. Именно в этом возрасте начинается большинство патологических форм сна, когда биоритм еще крайне неустойчив, но особенно неустойчиво бодрствование. Необходимо не пассивно ожидать его развития, а активно ему помогать. Н. М. Шелованов и Н. М. Аксарина показали, что усиление активного внимания в раннем детстве происходит после приема пищи. Электрофизиологические исследования установили, что, если у детей до 2,5 мес прием пищи автоматически «включает» сон, то после 2',5 мес прием пищи, наоборот, усиливает процессы активного внимания (т. е. бодрствования). Все настойчивее высказываются мнения о неубедительности пользы «послеобеденного» сна у детей [Ахунди М. Н.].
Сон ребенку после 3 мес необходим до еды, а после нее естественное возбуждение следует использовать для психического развития.

Если ребенку до года желательно дать самому устанавливать ритм сна и бодрствования, приема пищи и отправлений, так как он еще мало зависит от внешней среды и находится под влиянием устанавливающихся эндогенных ритмов, то ребенка в возрасте после 1 года, особенно когда он начал ходить, необходимо, наоборот, осторожно, но упорно приучать к режиму. Если в определенное (индивидуальное) время вечером он не заснет, то потом его трудно успокоить. Так возникает инверсия сна.

Дети в возрасте 4—7 лет. Принципиальной особенностью биоритма данного возраста является, по нашему мнению, способность системы сна компенсировать психомоторную и эмоционально-вегетативную неустойчивость бодрствования. Именно в это время все переживания и страхи, не проявляемые днем, выявляются ночью. В этот период появляются устойчивые сновидения преимущественно реального, отражающего события дня содержания.

Дети в возрасте 7—14 лет. Этот возраст является этапом социализации и адаптации к строгому режиму. Мало внимания уделяется симптому возбуждения к вечеру — рекомендуемые обычно успокаивающие средства, прогулки и ванны перед сном практически бесполезны. В большинстве случаев мы имеем дело с гиперактивным вариантом неврастении и, как показывает опыт, в таких случаях, наоборот, действенна умеренно стимулирующая терапия и регулируемая родителями двигательная активность («зарядка на ночь») с увеличением числа ритмических движений (скакалка, прыжки, качели).

Общие рекомендации по профилактике и лечению уже развившихся расстройств сна сводятся к следующему:
1) Поскольку в основе многих расстройств сна лежит задержка созревания вестибулярной системы, что проявляется внешне слабой координацией у многих больных, укачиванием в транспорте, склонностью к стереотипным движениям и даже в нарушении общения [Ornitz E.], то во всех возрастах мы рекомендуем тренировку вестибуло-моторной системы (в виде укачивания в грудном возрасте, музыкотерапии в последующем). К упражнениям, развивающим вестибулярную систему, относятся подкидывания, переворачивания (тренировка устойчивости лабиринтов). Упражнение на тренинг отолитового аппарата заключается в следующем: ребенка берут в горизонтальном положении на руки, прижимают его спинку к своему животу и вместе с ребенком довольно резко поворачиваются вправо и влево.
Поразившая нас в свое время потребность детей с патологическим сном, например, с качанием, засыпать под ритмическую музыку привела к поиску методов лечения музыкой и танцами. Такую музыку легко подобрать из детских мелодий и проигрывать на магнитофоне перед сном, Особенно показана подобная ритмотерапия в группе детей со стереотипными движениями во сне. В специализированных стационарах весьма эффективен метод дозированного раздражения вестибулярного анализатора [Иванов Н. И.], который эффективен у больных со всеми формами расстройства сна.

2) В последние годы получили широкое признание так называемые адаптогены [Брехман И. И.], которые показали высокую эффективность при различных синдромах патологического сна. Адаптогены (дибазол, элеутерококк, пентоксил и др.) являются препаратами, повышающими неспецифическую устойчивость к физическим и психическим факторам, способствуют стабилизации функциональной системы на оптимальном уровне. Адаптогены, большинство из которых растительного происхождения, эффективны в сочетании с другими препаратами и травами, например с пустырником при пароксизмальных нарушениях, с байкальским шлемником (при астме, никталгии, ночной рвоте), левзеей (при бессоннице) и т. д. Полезны ножные ванны с валерианой.

3) Большое место в системе лечения и профилактики расстройств сна у детей должна занимать психотерапия, включающая семейную психотерапию и гипнотерапию.

Сравнение гипноза, бодрствования и сна по поведенческим и электрофизиологическим показателям позволяет предположить, что гипноз — это особое состояние, отличное от всех стадий сна и от бодрствования. Его влияние на сон больных обусловливается не замещением какой-либо стадии сна, а воздействием на регуляторные механизмы. Например, при ночном энурезе в формуле внушения в гипнотическом состоянии должно подчеркиваться не пробуждение ночью от «чувства переполнения» мочевого пузыря, а, наоборот, спокойный, непробуждающийся сон с акцентом на обилие приятных сновидений (удлинение парадоксального сна). При страшных снах, сомнамбулизме внушается отмена сновидений. Гипнотерапия оказалась весьма эффективным средством из имеющегося терапевтического арсенала.

4) Мы рекомендуем шире использовать при расстройствах сна у детей иглоукалывание, в частности, его возбуждающий вариант. Перспективно применение современных аппаратурных методов активного воздействия на функциональные системы мозга, например, метод ритмической светостимуляции [Смирнов В. М., Бородкин С. М.].

5) Среди средств и методов лечения расстройств сна у детей необходимы препараты, регулирующие сон. Среду снотворных средств большое распространение получили барбитураты — фенобарбитал (люминал), этаминал-натрия (нембутал). В большинстве случаев они действительно ускоряют засыпание и удлиняют сон. Однако в последние годы обнаружены факторы, говорящие об их существенных недостатках [Вейн А. М.]. Эти препараты резко подавляют ПС, сразу вслед за отменой препарата ПС резко усиливается (эффект «отдачи»), с чем связаны привыкание и необходимость постоянного увеличения дозы. Если периодически отменяют барбитураты, как это принято в настоящее время, то содержание ПС в структуре сна также будет резко меняться, что сопровождается неприятными субъективными ощущениями (чувство отсутствия сна, головная боль, обилие неприятных сновидений).
Имеются данные [Вейн А. М.] о неблагоприятном влиянии на структуру сна антигистаминных снотворных — димедрол, дипразин (пипольфен).

Значительная эффективность влияния на структуру сна обнаружена при применении хлордиазопоксида (элениума) и нитразепама (эуноктина) [Власов Н. А., Медведев В. Я.], триоксазина, диазепама (седуксена) и других малых транквилизаторов. Они вызывают сокращение сроков засыпания, увеличение общей продолжительности сна, уменьшение количества спонтанных пробуждений и времени бодрствования среди ночи. Несколько увеличивается II и IV стадии сна, уменьшаются патологические проявления. У многих детей эти препараты вызывают потребность продолжения сна после утреннего пробуждения.

В последние годы обнаружился [Jovanovic U.] эффект антидепрессантов на многие феномены патологического сна.
При ночном энурезе, сомнамбулизме, патологических позах во сне, при расторможенности к вечеру эффективны антидепрессанты (мелипрамин). Эффект мелипрамина связан с его влиянием на структуру сна. Для группы стереотипии эффективен тиоридуазин (меллерил) курсами по 2—4 нед.

К средствам, улучшающим парадоксальный сон, относится резерпин, а подавляющим — фенамин, алкоголь и барбитураты. Уменьшает МС бензодиазепин. Оценивая эффективность использования медикаментозной терапии при расстройствах сна, еще раз подчеркиваем, что применение ее в детской клинике должно быть очень осторожным, так как лекарства резко меняют установившиеся компенсаторные соотношения.

Особый компенсаторный механизм, лежащий в основе многочисленных феноменов патологического сна у детей, объединяет их в отдельный самостоятельный класс физиологических и психосоматических явлений («ристенс-синдромов»). Гипотеза о «ристенс-синдромах» как защитных состояниях, создаваемых самим организмом, приводит к трем клиническим выводам:

1. Лечение должно проводиться не воздействием на манифестирующий симптом, а на ту стадию биоритма сон — бодрствование, задержка созревания которой вызвала данный симптом.

2. Лечение должно проводиться короткими курсами, чтобы не перевести данный феномен в более тяжелую форму (на другой «уровень ристенсии»).

3. Если способность создавать «ристенс-синдромы» есть универсальное свойство организма, то следует допустить, что «ристенс-синдром» лежит, возможно, в основе не только расстройства сна, но достаточно широкого круга психосоматическх заболеваний.

Таким образом, сравнительное изучение различных феноменов патологического сна в онтогенезе можно отнести к фундаментальным проблемам теоретической и практической медицины.

- Обратно в раздел "неврология"

Оглавление темы "Нарушения сна у детей":