Анализ плевральной жидкости в норме. Причины отклонений
Торакоцентез (аспирация плевральной жидкости) показан больным с недавно диагностированным плевральным выпотом, за исключением пациентов с подтвержденным диагнозом сердечной недостаточности. Диагностическая аспирация плевральной жидкости с использованием иглы размером 21F безопасна и имеет небольшое число противопоказаний. При малом объеме плеврального выпота или осумко-ванном процессе торакоцентез необходимо выполнять под контролем УЗИ. Аспирация 1-2 л жидкости с лечебной целью приводит к уменьшению одышки. Однако не следует полностью удалять жидкость до проведения КТ, поскольку верхние срезы получают при наличии плевральной жидкости.
Плевральная жидкость может быть серозной (соломенно-желтое окрашивание) или с примесью крови (серозно-геморрагической). Примесь крови возникает при злокачественном новообразовании, туберкулезе, инфаркте легких, травме, доброкачественном выпоте при асбестозе и постинфарктном синдроме. Истинный гемоторакс (гематокрит жидкости >50% гематокрита крови) обычно обусловлен травмой.
Плевральная жидкость молочного цвета возникает при хилотораксе, псевдохилотораксе или эмпиеме плевры. Гнилостный запах плевральной жидкости обусловлен анаэробной инфекцией, запах аммиака характерен для уриноторакса. Наличие частиц пищи указывает на разрыв пищевода.
Транссудат или экссудат? Диагностика упрощается при установлении того, служит жидкость транссудатом или экссудатом. Во всех исходных образцах плевральной жидкости определяют содержание белка и измеряют активность ЛДГ.
В клинической практике плевральную жидкость с содержанием белка <27 г/л называют транссудатом, а >35 г/л — экссудатом. При пограничных состояниях плевральная жидкость служит экссудатом, если соблюден любой из критериев Лайта:
• отношение содержания белка в плевральной жидкости и сыворотке крови >0,5;
• отношение активности ЛДГ в плевральной жидкости и сыворотке крови >0,6;
• уровень ЛДГ в плевральной жидкости более 2/3 верхней границы ее нормы в сыворотке крови.
Критерии Лайта высокочувствительны для экссудативного выпота. Однако при определении могут возникать ошибки главным образом у больных с сердечной недостаточностью, принимающих диуретики, или у больных с двумя независимыми диагнозами, например рак и сердечная недостаточность.
Лейкоцитарный состав плевральной жидкости
Клеточный состав аспирата из плевральной полости зависит от природы поражения плевры и срока выполнения торакоцентеза относительно начала повреждения.
Острое воспаление (например, инфекционный процесс) приводит к образованию нейтрофильной плевральной жидкости, тогда как при хроническом плевральном выпоте (например, злокачественное новообразование и туберкулез) преобладают мононуклеарные клетки. Лимфоцитарный выпот встречают при хронических заболеваниях с бессимптомным началом, например туберкулезе (более 80%) или злокачественном новообразовании.
Эозинофильная (>10% общего числа лейкоцитов) плевральная жидкость часто не имеет диагностической значимости, ее возникновение связано как с доброкачественными (например, воздух или кровь в плевральной полости, реакции на лекарственные препараты или синдром Черджа-Строс ), так и злокачественными состояниями.
Значение рН плевральной жидкости и содержание глюкозы
При любом подозрении на инфекционный процесс необходимо измерять значение рН плевральной жидкости. Все негнойные образцы гепаринизируют (в шприце для исследования кислотно-основного баланса крови), значение рН измеряют в стандартном газоанализаторе крови. Аккуратное выполнение аспирации плевральной жидкости позволяет избежать загрязнения ее местным анестетиком (например, лидокаином) с кислой реакцией среды, которое может вызвать ложное снижение значения рН.
Нормальное значение рН плевральной жидкости примерно равно 7,6 (в результате накопления бикарбонатов в плевральной полости). Значение рН плевральной жидкости <7,3 указывает на выраженную продукцию молочной кислоты, а также на активное воспаление плевральных листков. Низкую концентрацию глюкозы в плевральной жидкости (<3,3 ммоль/л) отмечают при схожем спектре заболеваний, данный показатель отражает метаболическую активность в плевральной полости.
К причинам экссудативных выпотов с невысоким значением рН плевральной жидкости и низкой концентрацией глюкозы относят осложненный парапневмонический выпот и эмпиему плевры, ревматоидный плеврит, злокачественный процесс, туберкулезный плеврит, разрыв пищевода и плеврит при СКВ. Уриноторакс — единственный транссудативный выпот, ассоциированный с очень низким значением рН плевральной жидкости.
Клинически значение рН плевральной жидкости <7,2 при инфекционном процессе плевры указывает на необходимость срочного выполнения дренирования плевральной полости. Ряд данных указывает на то, что при злокачественном плевральном выпоте значение рН плевральной жидкости <7,3 связано с менее благоприятным прогнозом заболевания и низкой вероятностью проведения успешного плевродеза.
Высокое значение рН плевральной жидкости (<7,6) отмечают при Proteus ассоциированной инфекции плевральной полости.
Микробиологическое исследование плевральной жидкости
Образцы помещают в стерильные емкости и пробирки с гемокультурой (повышает степень выделения бактериальной культуры).
Наличие явного гноя, мутность плевральной жидкости, окраска мазков по Граму и (или) положительные результаты посева жидкости, значение рН плевральной жидкости <7,2 при клиническом проявлении инфекционного процесса подтверждают диагноз инфекции плевральной полости и указывают на необходимость срочного ее дренирования.
В 40% случаев инфекционных поражений плевры отмечают отрицательные результаты посева плевральной жидкости. Однако амплификация бактериальной ДНК упрощает диагностику.
При туберкулезном плеврите окрашивание нативных мазков плевральной жидкости для обнаружения КУБ оказывается положительным в <20% случаев, чувствительность метода посева плевральной жидкости составляет <50%. Это говорит о низкой микобактериальной нагрузке. Для подтверждения диагноза часто требуется гистологическое обнаружение гранулем.
Цитологическое исследование плевральной жидкости. Чувствительность цитологического исследования плевральной жидкости составляет около 60%, она зависит от типа клеток и опыта цитолога. При анализе второго, но не третьего аспирата из плевральной полости, чувствительность повышается на 27%.
Точность идентификации клеточных типов повышается при использовании иммуноцитохимических методов, при подозрении на лимфому требуется применение проточной цитометрии.
Другие исследования плевральной жидкости
Уровень амилазы плевральной жидкости выше по сравнению с нормальными показателями в сыворотке крови (т.е. плевральносывороточное отношение >1) при выпотах, ассоциированных с острым панкреатитом, разрывом пищевода и злокачественным новообразованием (в особенности аденокарцинома). С помощью изоферментного анализа можно различить амилазу поджелудочной и слюнных желез.
При подозрении на хилоторакс или псевдохилоторакс следует определить концентрацию холестерина и триглицеридов в плевральной жидкости. При сомнительном диагнозе центрифугирование мутной плевральной жидкости позволяет диагностировать эмпиему плевры. Прозрачный супернатант и осадок клеточного детрита отмечают при эмпиеме плевры, тогда как хилезный выпот остается молочного цвета. При концентрации хиломикронов и триглицеридов >1,24 ммоль/л (110 мг/дл) подтверждают диагноз хилоторакса. Обнаружение при микроскопическом исследовании кристаллов холестерина или концентрация холестерина >5,18 ммоль/л (200 мг/дл) устанавливают диагноз псевдохилоторакса.
Повышение активности аденозиндезаминазы очень чувствительно для туберкулезного плеврального выпота, однако его специфичность ограничена. Таким образом, измерение уровня активности фермента не считают стандартом, за исключением исследования в эндемичных областях туберкулеза. Там низкая активность аденозиндезаминазы в плевральной жидкости исключает диагноз туберкулезного выпота.
Повышение креатинина в плевральной жидкости (плеврально-сывороточное отношение >1) указывает на уриноторакс. Данное состояние — одностороннее, оно возникает при пассаже мочи через забрю-шинное пространство в плевральную полость вследствие нарушения нормального оттока мочи.
Определение ревматоидного фактора в плевральной жидкости и антинуклеарных антител не имеет диагностической значимости в отличие от их сывороточных показателей. Наличие волчаночных клеток в плевральной жидкости служит диагностически значимым при плеврите, ассоциированном с СКВ.
Обнаружение b-трансферрина, встречаемого в спинномозговой жидкости, указывает на наличие свища между плеврой и твердой мозговой оболочкой.
- Возврат в раздел "медицинская физиология"
Оглавление темы "Патология легких":